ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНА І КЛІНІЧНА МЕДИЦИНА. 2009. №3

Ремоделирование сердца у больных саркоидозом с диастолической сердечной недостаточностью

М.Н. Кочуева, Н.А. Алексеенко, А.В. Линская
Харьковская медицинская академия последипломного образования ГУ «Институт неврологии,наркологии и психиатрии АМН Украины», г. Харьков

Реферат

Изучены особенности ремоделирования сердца у 40 больных саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов и легких с диастолической сердечной недостаточностью II ФК. Установлено, что больные саркоидозом характеризуются наличием псевдонормального типа диастолического наполнения левого желудочка сердца с тенденциями к снижению его глобальной сократимости и увеличению сферичности и преобладанием нормальной геометрической модели левого желудочка, прогрессирование диастолической дисфункции сердца ассоциируется с увеличением размеров его полости и снижением толщины стенок и массы миокарда.

Введение

Примерно у половины больных с клиническими признаками сердечной недостаточности (СН) сократительная функция левого желудочка (ЛЖ) сердца остается нормальной, а развитие кардиальной симптоматики связано с его диастолической дисфункцией [1]. Диастолическая сердечная недостаточность (ДСН) является одним из важнейших направлений научных исследований в современной кардиологии [2 ]. В структуре причин ДСН на третьем месте после гипертонической болезни и ишемической болезни сердца стоят рестриктивные кардиомиопатии, в том числе при саркоидозе внутригрудных лимфатических узлов и легких [3]. Известно, что около 70 % больных саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов и легких умирает внезапно, а при аутопсии у них, как правило, выявляют саркоидоз миокарда со свойственными ему разрушением и гибелью кардиомиоцитов [4–7]. В настоящее время отмечаются рост заболеваемости саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов и легких и более тяжелое течение болезни с прогрессированием в каждом десятом случае и смертельным исходом у 9 % больных [8]. В литературе имеются лишь единичные публикации о функциональном состоянии сердца при данном заболевании, а процессы ремоделирования сердца остаются мало изученными [9]. Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей ремоделирования сердца у больных саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов и легких с диастолическим вариантом СН.

Материал и методы

Обследовано 40 больных саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов и легких в возрасте от 18 до 62 лет (медиана – 45 лет), из них 22 женщины (55 %) и 18 мужчин (45 %). Диагноз саркоидоза устанавливался в соответствии с классификацией Комитета Европейского респираторного общества и Всемирной организации саркоидоза и других гранулематозных заболеваний 1999 г. [5]. Диастолический вариант СН диагностировался согласно рекомендациям Рабочей группы Европейского общества кардиологов при наличии следующих критериев: клинических признаков собственно СН, нормальной или незначительно сниженной сократительной способности миокарда (фракция выброса ФВ ЛЖ >45 %), индексе конечного диастолического размера (ИКДР) ЛЖ<3,2 см/м 2, данных о нарушении расслабления или заполнения ЛЖ и/или признаках повышенной жесткости камеры ЛЖ [10]. Все больные относились к пациентам со II ФК СН (NYHA,1964) и имели вторую рентгенологическую стадию заболевания – двухстороннюю лимфоаденопатию средостения в сочетании с инфильтрацией легочной паренхимы. Медиана длительности анамнеза заболевания составила четыре года. Основанием для установления диагноза являлись жалобы,данные анамнеза, динамика характерных клиникорентгенологических симптомов, результаты гистологических исследований биоптатов лимфоузлов, исключение туберкулеза, опухолей и неспецифических заболеваний легких.

Обследование включало общеклинические методы, ультразвуковое исследование сердца: одно и двухмерную эхокардиографию, проводившуюся в импульсном режиме датчиком 3,5 MГц в трех сердечных циклах, спектральную и тканевую допплер эхокардиографию – из стандартных доступов на ап парате «ULTIMA PRO 30» («РАДМИР», Украина) по общепринятой методике [11]. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с больными опытной группы. Полученные данные статистически обработали.

Результаты

У 4 (10 %) больных саркоидозом выявлялось концентрическое ремоделирование ЛЖ сердца, у 1 (2,5 %) – эксцентрическая гипертрофия ЛЖ без дилатации, у 35 (87,5 %)– нормальная геометрия ЛЖ. Медианы толщины межжелудочковой перегородки в диастолу (МЖПд), задней стенки в диастолу (ЗСд) и индекса относительной толщины стенок (ИОТС) достоверно не отличались от аналогичных показателей контрольной группы (p >0,05 для всех показателей). Медианы массы миокарда (ММ) и индекса массы миокарда (ИММ) были недостоверно ниже, а медиана индекса объем –масса – не достоверно выше, чем в контроле (p>0,05).

Толщина стенок ЛЖ имела тенденцию к снижению относительно контрольного значения (медиана ИОТС составляла 0,36 против 0,37 в контроле). Медианы размеров левого предсердия, правого желудочка,конечного систолического размера (КСР) и конечного диастолического размера (КДР)ЛЖ статистически значимых отличий от аналогичных показателей в группе контроля не имели (p>0,05), при этом величины медиан ФВ ЛЖ и скорости циркулярного укорочения волокон миокарда в систолу v_cf ,характеризующих систолическую функцию ЛЖ, имели тенденцию к сни жению. Медианы индексов сферичности ЛЖ в систолу (ИСс) и диастолу (ИСд) достоверно не отличались (p >0,05)от контрольных величин, но имели тенденции к увеличению. Медианы соотношения скоростей раннего и позднего диастолического наполнения ЛЖ (Е/А), времени замедления потока раннего диастолического наполнения (DT) и времени изоволюмического расслабления (IVRT) статистически значимых отличий от аналогичных по казателей контрольной группы не имели (p >0,05).

Медианы среднего давления в легочной артерии (ДЛА) и скорости ретроградной волны «а » венозного легочного спектра (PVar) у больных саркоидозом были достоверно больше, а медиана соотношения продолжительности позднего диастолического наполнения ЛЖ по трансмитральной кривой к продолжи тельности ретроградной волны «а» венозного легочного спектра (MVAdur/PVARdur) и медиана соотношения скоростей систолической и диастолической антеградных волн лёгочного венозного спектра (PVs/PVd) – достоверно меньше контрольных значений (p=0,0001 для всех показателей). Показатели диастолического наполнения ЛЖ сердца демонстрировали псевдонормальный тип диастолической дисфункции. Величина соотношения медиан скоростей движения митрального кольца по данным тканевой допплер эхокардиографии так же свидетельствовала о псевдонормальном типе диастолического наполнения ЛЖ (табл.1).

Таблица 1. Показатели структурно функционального состояния левого желудочка сердца у больных саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов и легких,Ме (LQ – HQ) p<0.05

Величина медианы теста с 6 минутной ходьбой в группе больных составила 340 м при межквартильном интервале (LQ –HQ) от 334,5 до 350,5 м.Анализ корреляционных связей структурно геометрических показателей ЛЖ сердца с параметрами его диастолической функции у больных саркоидозом выявил статистически значимые корреляции индексов КСР (ИКСР) и КДР (ИКДР), ИСс и ИСд, размеров МЖПд, ЗСд и ИММ с параметрами диастолической функции ЛЖ. Величина дистанции теста с 6 минутной ходьбой также имела тесные корреляционные связи с параметрами диастолической функции ЛЖ, что подтверждало высокую ценность показателей диастолического наполнения ЛЖ в определении толерантности больных к физическим нагрузкам (табл.2).

Таблица 2. Корреляционные связи структур но геометрических показателей левого желудочка сердца и теста с 6 минутной ходьбой с параметрами его диастолической функции у больных саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов и легких (n=40).

Обсуждение результатов

Результаты обследования больных саркоидозом с ДСН II ФК свидетельствовали о наличии у них псевдонормального типа диастолического наполнения ЛЖ, преобладании нормальной геометрической модели ЛЖ сердца и наличии тенденций к снижению величин параметров глобальной сократимости ЛЖ и увеличению его сферичности. ИСс и ИСд коррелировали с показателями диастолической функции ЛЖ (Е/А, IVRT, ДЛА), подтверждая связь увеличения сферичности ЛЖ с псевдонормализацией трансмитрального кровотока. Несмотря на псевдонормальный тип диастолической дисфункции ЛЖ сердца у обследованных больных, повышение ДЛА было весьма умеренным и создавало только предпосылки для сферизации ЛЖ, который при этом еще сохранял эллипсоидную форму (увеличения ИСс и ИСд имели характер лишь тенденции) [7,12 ]. Корреляционные связи показателей диастолической функции ЛЖ с ФВ и v_cf отражали тенденции к развитию систолической дисфункции ЛЖ при прогрессировании нарушений его диастолического наполнения.

Характер корреляционных связей структурно геометрических показателей сердца с параметрами диастолического наполнения ЛЖ свидетельствовал о том, что тяжесть диастолической дисфункции у больных саркоидозом нарастает при уменьшении толщины стенок и массы миокарда ЛЖ и увеличении его КДР и КСР. Эти особенности ремоделирования, ассоциированные с прогрессированием тяжести диастолической дисфункции ЛЖ, могут являться следствием способности активированных в условиях системного аутоиммунного процесса нейрогуморальных факторов потенцировать процессы апоптоза кардиомиоцитов и реактивного и репаративного фиброза в миокарде при отставании гипертрофических реакций из за отсутствия их основного стимула – перегрузки камер сердца давле нием или объемом.

Выводы

1. Больные саркоидозом внутригрудных лимфатических узлов и легких с диастолической сердечной недостаточностью II ФК характеризуются наличием псевдонормального типа диастолического наполнения ЛЖ сердца с тенденциями к снижению его глобальной сократимости и увеличению сферичности и преобладанием нормальной геометрической модели ЛЖ.

2. Прогрессирование диастолической дисфункции ЛЖ сердца у больных саркоидозом ассоциируется с увеличением размеров его полости и снижением толщины его стенок и массы миокарда.