Оценка влияния формы манифестации и режимов лечения на клиническое течение саркоидоза

Автор А.В. Исаева
21.05.2010 г.

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
Кафедра госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины

Эта работа опубликована в сборнике статей по материалам Международной 69-й научной итоговой студенческой конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (г.Томск, 11-13 мая, 2010 год); под реакцией академика РАМН В.В. Новицкого, член. корр. РАМН Л.М. Огородовой

Актуальность: саркоидоз – системный, относительно доброкачественный гранулематоз неизвестной этиологии, характеризующийся скоплением активированных Т-лимфоцитов (CD4+) и мононуклеарных фагоцитов, образованием несекретирующих эпителиоидно-клеточных неказеифицированных гранулем и нарушением нормальной архитектуры пораженного органа [1].

Заболевание встречается во всём мире, поражает представителей обоего пола, всех рас и возрастов. Самая большая распространённость саркоидоза в мире отмечена в Швеции, Дании и среди темнокожих жителей США. В то же время саркоидоз редко встречается в Испании, Португалии, Индии, Саудовской Аравии и Южной Америке. Распространённость саркоидоза колеблется от 1 до 40 случаев на 100 000. Общая смертность среди пациентов с саркоидозом составляет от 1% до 5%. Больные чаще всего умирают от дыхательной недостаточности [5].

Дискуссионным вопросом и предметом интенсивного изучения во всем мире остается лечение саркоидоза. Кохрейновские эксперты считают, что лечение саркоидоза до конца не обосновано [4]. Остается неясным вопрос о показаниях к назначению и влиянии системных кортикостероидов на течение болезни. Лечение глюкокортикостероидами позволяет в большинстве случаев быстро достигать ремиссии заболевания, однако реально не влияет на его течение и прогноз. Более того, исследователи из разных стран приходят к выводу, что применение гормональной терапии приводит к более частым рецидивам, уменьшает вероятность ремиссии заболевания [3].

Цель: оценить влияние формы манифестации, рентгенологических стадий, возраста выявления, пола и различных режимов лечения на клиническое течение саркоидоза.

Материал и методы. В работе приводятся данные ретроспективного анализа медицинских карт 304 больных саркоидозом, выявленных и проходивших лечение и наблюдение в Томской области с 1991 по 2009 год. Контингент пациентов включал 79 (27%) мужчин и 211 (73%) женщин в возрасте от 18 до 67 лет (средний возраст 42,9±10,5 лет). Влияние факторов на течение болезни оценивалось по трем клинико-рентгенологическим показателям: ремиссия, прогрессирование, стабильное течение.

Статистическая обработка материала была проведена с программ «SPSS-15» и «STATISTICA 7.0» с помощью параметрических и непараметрических методов вариационной статистики. Вычилялись средняя величина, ошибка средней (среднее квадратическое отклонение), критерий Стьюдента для связанных и не связанных вариант, а также для сравнения частот двух явлений, коэффициент сопряженности хи-квадрат. Различие средних величин считалось достоверным при p<0,05.

Результаты: анализ заболеваемости саркоидозом в Томской области за период с 1991 по 2009 года свидетельствует о постепенном росте выявляемости новых случаев саркоидоза и увеличении заболеваемости в 7 раз в 2000–2009 гг. по сравнению с 1991–1999 годами.

При первичном обращении I стадия (лимфаденопатия средостения) была выявлена у 32% больных, II стадия (очаговые затенения в легочной ткани, нередко на фоне усиленного легочного рисунка, уменьшение размеров лимфатических узлов) – у 57%, III стадия (распространенный интерстициальный фиброз легочной ткани) – у 9%, генерализованная форма у 2% больных [2]. В 56% саркоидоз был случайной находкой при профилактическом рентгенологическом обследовании. В 20% случаев заболевание манифестировало развернутой картиной синдрома Лефгрена. Обратились за медицинской помощью в связи с появлением респираторных симптомов в виде непродуктивного кашля, одышки 18% больных. У 62% пациентов саркоидоз был верифицирован морфологически. В остальных случаях диагноз устанавливался на основании клинико-рентгенологических данных и исключении других заболеваний.

Большинство случаев саркоидоза было выявлено при профилактическом осмотре (56%), причем статистически значимо чаще у мужчин, чем у женщин (72,2% и 49,0% соответственно, p<0,05). Первичное обращение пациентов с синдромом Лефгрена выше у женщин (25,8%), чем у мужчин (5,6%), p<0,05. В 37% случаев диагностировались внелегочные проявления саркоидоза (синдром Лефгрена (20%), поражение желудочно-кишечного тракта (20%), сердца (13,7%), щитовидной железы (15,5%).

Пик заболеваемости саркоидоза при различных стадиях приходился на возрастной диапазон 31-48 лет. Форма манифестации болезни не имела связи с возрастом. Достоверных различий между течением процесса при распределении по полу и возрасту обнаружено не было.

При сравнительной оценке эффективности различных режимов лечения вновь выявленных больных саркоидозом, мы обнаружили, что у получавших системный глюкокортикостероид, частота клинико-рентгенологического улучшения была одинакова в сравнении с пациентами, получавшими альтернативные препараты (витамин Е, тиосульфат натрия, пентоксифиллин, делагил и др.) и нелеченными ( 57,6% и 57,5% соответственно, p>0,1).

Частота прогрессирования была выше среди больных получавших гормональную терапию: у 27,7% больных, принимавших системные кортикостероиды и у 11,0% пациентов, получающих альтернативные препараты (p<0,05). Было выявлено, что рецидивы чаще встречались у больных саркоидозом, получавших глюкокортикостероиды в начальный период лечения.

Выводы:

1. Заболеваемость саркоидозом в Томской области за период с 2000 по 2009гг. увеличилась в 7 раз по сравнению с 1991-1999 годами. Возрастной пик заболеваемости – 31–48 лет. Соотношение мужчин и женщин составило 1:3.

2. Саркоидоз манифестирует синдромом Лефгрена у 25,8%женщин, и у 5,6% мужчин.

3. В 56% случаях выявление саркоидоза в Томской области было случайным, а течение заболевания бессимптомным. В 37% случаев имелись внелегочные проявления болезни.

4. Применение системных глюкокортикостероидов при I и II стадиях саркоидоза не имеет выраженных преимуществ перед альтернативным лечением (витамин Е, тиосульфат натрия, пентоксифиллин, делагил и др.) по отношению к частоте наступления ремиссии.

5. Частота прогрессирования болезни была в 2 раза выше у больных получавших глюкокортикостероиды по сравнению с альтернативными схемами терапии.

Список литературы:

1. Визель, А. А. Гурылева, М. Э. Саркоидоз / А. А. Визель, М. Э. Гурылева // Consilium medicum. – 2002. – Том 4, №4. – С. 123-131.
2. Саркоидоз: от гипотезы к практике / под ред. А. А. Визель. – Казань : ФЭН, 2004. – 348 с.
3. Grutters, J. C. Bosch, J. M. M. Corticosteroid treatment in sarcoidosis / J. C. Grutters, J. M. M. Bosch // Eur Respir J. - 2006. – Vol. 28 – P. 627-636.
4. Paramothayan, S. J. PW. Corticosteroid therapy in pulmonary sarcoidosis: a systematic review / S. J. Paramothayan // JAMA. – 2002. – Vol. 287. – P. 1301–1307.
5. Материалы 7-ого конгресса Всемирной Ассоциации по саркоидозу и другим гранулематозным заболеваниям / под ред. Визель, А. А. Визель Е. А. – Стокгольм, 2002.