На правах рукописи.

ТУРЛАЙ ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА

КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ САРКОИДОЗА. ВЛИЯНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА КЛИНИКУ, ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ.

14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул - 2009

Работа выполнена в Государственном Учреждении Научно-исследовательском институте терапии Сибирского отделения Российской Академии Медицинских Наук (г.Новосибирск).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Логвиненко Надежда Ивановна

Научный консультант: член-корр. РАМН, профессор, доктор медицинских наук Воевода Михаил Иванович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Визель А.А.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования ''Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.академика И.П.Павлова Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию'' (г.Санкт-Петербург).

Защита состоится '' 29 '' июня 2009 г. в 13:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования ''Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию'' (656038, г. Барнаул, пр. Ленина, 40; (тел. 8-3852-36-88-48; факс 8-3852-36-60-84).

С диссертацией можно ознакомиться библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования ''Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию''

Автореферат разослан ''_____ ''_____________2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Е.А.Цеймах

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Болезни органов дыхания (БОД) до настоящего времени остаются одной из значимых проблем здравоохранения и являются широко распространенными, о чем свидетельствуют высокие показатели болезненности, инвалидности и смертности (Чучалин А.Г.,1983, Герасименко, Н. Ф.,1997, Венедиктов Д. Д.,1998, Лебедева, В. И .,1998).

Диффузные интерстициальные и диссеминированные заболевания легких (ДЗЛ) представляют собой одну из сложнейших проблем современной клинической медицины, так как за последние 10 лет имеют тенденцию к росту (Борисов, С. Е.,1999.,Шмелев, Е. И.,2003, Визель А.А 2004). По данным консультативных центров, этот вид патологии составляет около 5% всех поражений легких. По мнению М. М. Ильковича и соавт. (1998), на интерстициальные процессы приходится до 20% всех болезней легких. 50-70% больных с диффузными и диссеминированными поражениями первоначально ставится ошибочный диагноз ''туберкулез легких'', следствием чего является необоснованная противотуберкулезная химиотерапия (С.Борисов, 1987; М.Илькович и Л.Новикова, 1998; А.Хоменко с соавт., 1991; Е.Шмелев, 2001). Это приводит к длительному и нередко тяжелому течению заболевания с частыми рецидивами; увеличению уровня инвалидизации и летальности (Мухин, Н. А.,1995, Дмитриева, Т. Б.,1997, Костина З.И.,1991, Илькович М.М., 2003).

В последние годы наблюдается неуклонный рост заболеваемости саркоидозом (Хоменко А.Г. 1999). Это объясняется с одной стороны истинным нарастанием его частоты, с другой - усовершенствованием методов диагностики и активностью выявления (WASOG 1999; Дмитриева Л.И, Степанян И.Э.1998). В подавляющем большинстве случаев саркоидозом (С) болеют люди трудоспособного возраста - от 20 до 50 лет. При правильных подходах к диагностике и лечению, заболевание имеет хороший прогноз, трудоспособность пациентов может быть полностью восстановлена (M. A. Judson, 2003).

Роль генетических факторов в этиологии и патогенезе С не вызывает сомнения, учитывая многочисленные описания семейных случаев, однако до сих пор не существует ясного ответа как генетические факторы могут предрасполагать или влиять на его течение (Илькович, М. М.,1998, Визель А.А.,2004).

Реорганизация здравоохранения на современном этапе и передача для динамического наблюдения пациентов с С от фтизиатров к врачам общей лечебной сети, отсутствие в современной литературе научных исследований по анализу качества оказания медицинской помощи больным С придает важное медицинское и социально-экономическое значение проблеме своевременной диагностики и лечения этого заболевания (Илькович М.М., 1998, 2005; Чучалин А.Г., 2005; Авдеев С.Н., 2006; Akira M., 1997).

Появление в последние годы новых медицинских технологий, современных препаратов способных оказать влияние на обратное развитие процесса и вместе с тем, ограниченные финансовые возможности делают актуальной проблему разработки рациональных стандартов, диагностики и лечения саркоидоза (Г.Г.Федченко 2000). Основные сведения по саркоидозу в России представлены данными по Москве, Казани, Санкт-Петербургу. В литературе отсутствуют сведения по г.Новосибирску, нет регистра больных, не ведется статистический учет распространенности и заболеваемости саркоидозом, что делает актуальным создание регистра, разработку программ по ранней диагностике, лечению и диспансерному наблюдению данного контингента пациентов.

Цель исследования: на основе изучения частоты выявления, особенностей клинических проявлений, и полиморфизма некоторых генов (АСЕ и TNF) разработать научно-обоснованные программы ранней диагностики и создать регистр больных саркоидозом.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту выявления саркоидоза в структуре ДЗЛ.
2. Изучить клинико - рентгенологические проявления, лабораторные и биохимические показатели, функцию внешнего дыхания и разработать научно-обоснованные программы ранней диагностики саркоидоза.
3. Изучить взаимосвязь полиморфизма генов ACE и TNF-a с течением и прогнозом саркоидоза.
4. Создать регистр больных саркоидозом в г.Новосибирске.

Научная новизна. Впервые в Новосибирске изучена частота выявления саркоидоза в структуре ДЗЛ, изучены его клинико - рентгенологические проявления. Впервые изучен полиморфизм генов TNF-a и АСЕ у больных саркоидозом в г. Новосибирске. Разработана программа ранней диагностики и саркоидоза, создан регистр больных саркоидозом.

Практическая значимость работы определяется созданием регистра пациентов с саркоидозом - организованной системы, которая в результате длительного многолетнего наблюдения за группой пациентов с установленным диагнозом саркоидоза, позволила собрать унифицированные данные (клинические, лабораторные, биохимические, рентгенологические, функциональные), усовершенствовать качество медицинских услуг, улучшить качество жизни, прогноз и исходы заболевания.

Предложенные научно-обоснованные клинико-организационные мероприятия позволили оптимизировать оказание медицинской помощи при С, обеспечить последовательность и преемственность ведения больных, способствовали совершенствованию организационной структуры и деятельности специализированных городских центров и дневных пульмонологических стационаров.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Саркоидоз органов дыхания занимает ведущее место в структуре синдрома легочных диссеминаций.

2. Наиболее часто саркоидоз выявляется при рентгенологическом обследовании, клинические проявления заболевания неспецифичны и в большинстве случаев требуется гистологическая верификация диагноза.

3. У пациентов как с I, так и со II стадией саркоидоза преобладал генотип D/I гена АСЕ. Однако при гомозиготном носительстве у пациентов с I стадией процесса чаще регистрировался генотип D/D, а со II стадией и выше - I/I. У пациентов с благоприятным течением саркоидоза достоверно чаще преобладал генотип D/I гена АСЕ и генотип G/G гена TNF-a.

4. Создание регистра больных саркоидозом, позволяет улучшить качество жизни, прогноз и исходы заболевания.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на 1 съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск, 6-8 дек. 2005 г.), городской врачебной конференции профилактической медицины (Новосибирск, 2-4 марта, 2007 г.).

Публикации.

Основные положения диссертации изложены в 10 печатных работах.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы - 329 источников (в том числе 176 отечественных и 153 иностранных), главы материалы и методы, 3 глав с результатами собственных исследований, главы обсуждение результатов исследований, выводов, практических рекомендаций; иллюстрирована 11 таблицами, 36 рисунками, выписками из истории болезней. Материалы изложены на 170 страницах машинописного текста.

Дизайн исследования.

Объектом исследований послужили 150 пациентов с синдромом легочной диссеминации и лимфаденопатии различной этиологии, направленные на консультацию к пульмонологу, из которых в последующем были исключены 29 пациентов с диссеминациями инфекционной и опухолевой природы. Оставшиеся 121 пациент, для дальнейшего изучения были разделены на 2 группы:

• основная группа - 80 пациентов с диагнозом саркоидоза,
• группа сравнения - 41 пациент с признаками диффузного воспалительного поражения альвеол с тенденцией к формированию легочного фиброза, в неё вошли лица с диагнозом идиопатического фиброзирующего альвеолита, токсического фиброзирующего альвеолита и экзогенного аллергического альвеолита.

Критерии включения пациентов в основную группу:

1. Пациенты с морфологически подтвержденным диагнозом саркоидоза

2. Пациенты с диагнозом саркоидоза, установленным на основании его клинико- рентгенологических признаков, при отсутствии данных биопсии:

• бессимптомное или малосимптомное течение заболевания
• синдром диссеминации в легких и (или) двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия
• Синдром Лефгрена (лихорадка, узловая эритема, артралгии)
• спонтанные ремиссии, доброкачественное течение заболевания при динамическом наблюдении.

Критерии исключения - исключение диагноза саркоидоза в результате динамического наблюдения.

Критерии включения пациентов в группу сравнения

1. Пациенты с морфологически подтвержденным диагнозом альвеолита.

2. При невозможности биопсии - пациенты с установленным диагнозом идиопатического фиброзирующего альвеолита на основании его клинико- рентгенологических признаков:

• Незаметное, постепенное появление диспноэ при физической нагрузке.
• Длительность заболевания более 3 месяцев.
• Инспираторная крепитация в базальных отделах легких.
• Изменения функции внешнего дыхания, включающие рестриктивные изменения и нарушение газообмена.
• Двусторонние ретикулярные изменения в базальных отделах легких с минимальными изменениями по типу ''матового стекла'', по данным компьютерной томографии высокого разрешения.
• Отсутствие других причин, вызывающих развитие фиброза в легких.

3. Пациенты с установленным диагнозом токсического фиброзирующего альвеолита:

• Появление одышки, рестриктивных нарушения функции внешнего дыхания, развитие прогрессирующего фиброза в легких по данным рентгенологического обследования на фоне приема кордарона.
• положительная клинико-рентгенологическая динамика на фоне отмены кордарона и на фоне кортикостероидной терапии.

4. Пациенты с установленным диагнозом экзогенного аллергического альвеолита:

• появление похожей клинической картины ( одышки, кашля, лихорадки). после каждого контакта с аллергеном.
• появление нарушений функции внешнего дыхания( рестриктивных или смешанных).
• множественные мелкоочаговые тени на фоне сетчатой перестройки легочного рисунка, отсутствие увеличения внутригрудных лимфоузлов.
• положительная клинико-рентгенологическая динамика на фоне прекращения контакта с аллергеном и на фоне кортикостероидной терапии

Критерии исключения из группы сравнения: установление другого диагноза в процессе динамического наблюдения.

Анализ течения заболевания проводился в 4 этапа:

• 1 этап - рентгенологическое подтверждение синдрома легочной диссеминации, создание алгоритма обследования пациента.
• 2 этап - проведение комплекса клинико-инструментального обследования, решение вопроса о целесообразности гистологического исследования- проведении биопсии периферических лимфатических узлов или биопсии легочной ткани с целью верификации диагноза, забор крови для генетического исследования
• 3 этап - выбор тактики ведения и динамическое наблюдение за больными с ДЗЛ.
• 4 этап- создание регистра больных с саркоидозом.

Клиническая характеристика обследованных.

В работе представлены результаты наблюдения за 121 пациентами с саркоидозом и альвеолитами в возрасте от 20 до 79 лет (средний возраст 49,42±13,74), обращавшимися на прием к пульмонологу Государственного Новосибирского областного клинического диагностического центра за период 2004-2008 г. Отбор больных проводился на основании рентгенологического синдрома легочной диссеминации и лимфаденопатии средостения. Среди больных с легочными диссеминациями преобладали женщины (66,1% по отношению к мужчинам - 33,9%).

Все больные были разделены на 2 группы. Пациенты из основной группы - 80 человек с установленным диагнозом саркоидоза. В группу сравнения вошли 41 пациент с диагнозом альвеолита (в том числе 30 пациентов с диагнозом фиброзирующего альвеолита, 10 - с диагнозом экзогенного аллергического альвеолита и 1 - с диагнозом токсического фиброзирующего альвеолита). В основной группе и в группе сравнения отсутствуют статистические различия по возрастному и половому признаку. Общим для обеих групп являлось так же наличие синдрома легочной диссеминации на рентгенограммах. Полученные данные позволили проводить сравнение всех изучавшихся показателей в процессе динамического наблюдения. Методы, используемые в работе, удовлетворяют общепринятым требованиям и соответствуют методическим подходам, предъявляемым к стандартам диагностики ДЗЛ.

Нормальность распределения при сравнительной оценке групп по основным параметрам: пол, возраст, данные анамнеза, жалобы проверялась с использованием теста Колмагорова-Смирнова. Взаимная независимость частот в обеих группах проверялась путем определения ?2 Пирсона и построения таблиц сопряженности. Достоверно значимых различий между группами не определялось при уровне р >0,05.

Клинические методы включали обследование пациентов основной и контрольной группы, которое проводилось по классической схеме, учитывались такие факторы как наличие или отсутствие жалоб, собирался анамнез заболевания, где особое внимание уделялось остроте развития болезни, наличию сопутствующих заболеваний, аллергии, фактора курения, профессиональных вредностей, отягощенной наследственности, контакта с больными туберкулезом, проведенной терапии и реакции на неё. Отдельное внимание обращалось на наличие и характер кашля, мокроты, одышки и ее особенностей, болей в грудной клетке и суставах, синдрому похудания и наличию симптомов поражения других органов и систем.

При осмотре обращалось внимание на цвет кожных покровов, наличие пятен, индуративных бляшек, подкожных узелков, участков гипер- и гипо- пигментации, аллопеции, узловой эритемы, цианоза, акроцианоза, пальцев в виде ''барабанных палочек'', ногтей в виде ''часовых стекол''; участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Проводились пальпация периферических лимфатических узлов, перкуссия легочных полей и сердца. При аускультации учитывалось наличие жесткого или ослабленного дыхания, влажных и сухих хрипов, крепитации, хрипов по типу ''треска целлофана''. Измерялись частота дыхательных движений в одну минуту (ЧДД), частота сердечных сокращений в одну минуту (ЧСС), артериальное давление (АД), температура тела.

Рентгенологические методы.

Всем больным проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки: обзорная рентгенография в прямой и двух боковых проекциях на рентгеновском аппарате Phillips -Diagnost-94.

Для уточнения характера изменений в легочной ткани выполнялась спиральная компьютерная томография на моноспиральном компьютерном томографе Ultra-Z фирмы Marcony.

Контрольное рентгенологическое и (или) компьютерно-томографическое обследование проводилось каждые 3 месяца при активном течении процесса и каждые 6 месяцев при стабилизации течения заболевания.

Полученные результаты интерпретировались по сравнению с первичным рентгенологическим обследованием по следующим критериям: ''исчезновение'', ''улучшение'', ''картина без изменений'' или ''ухудшение''.

Лабораторные, в том числе биохимические исследования.

На базе лабораторного отделения ГНОКДЦ проводилось исследование общего анализа крови (OAK), в том числе: содержание гемоглобина, количество эритроцитов, исследование лейкоцитов, лейкоцитарной формулы крови, тромбоцитов, оценка скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Лабораторные клинические методы включали так же исследование общего анализа мочи (ОАМ).

При цитологическом исследовании мокроты оценивалось содержание в ней количества клеток простого сквамозного (плоского) эпителия и полиморфноядерных (нейтрофильных) лейкоцитов в поле слабого увеличения (х100). Мокрота оценивалась как слизистая, если количество клеток плоского эпителия превышало 10 клеток, а количество лейкоцитов было менее 25. При количестве лейкоцитов более 25 и плоского эпителия менее 10 в поле зрения - мокрота считалась слизисто-гнойной. При количестве лейкоцитов, превышающем 50 клеток в поле зрения, мокрота считалась гнойной.

Биохимическое исследование сыворотки крови включало исследование сывороточного кальция, аспарагиновой трансаминазы (АСТ), аланиновой трансаминазы (АЛТ), С-реактивного белка, фибриногена.

Функциональные методы.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) осуществлялось в отделении функциональной диагностики ГНОКДЦ аппаратом Эльф-Ласпек (Россия) с определением основных параметров в покое: жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (OФВ1), теста Тиффно (TT), пиковой объемной скорости выдоха (ПОС), МОС25-75, обязательно проводилась проба с бронхолитиком.

Всем больным проводилось электрокардиографическое (ЭКГ) обследование в покое, в 12 стандартных отведениях на электрокардиографе Fucuda-3010 (Япония) и эхокардиоскопическое (ЭХОКС) - обследование на приборе HP-500 (США) с оценкой параметров по стандартизованным эхокардиографическим измерениям, в первую очередь обращались внимание на выявление изменений правых отделов сердца, прямых и косвенных признаков легочной гипертензии.

Эндоскопические методы проводились при отсутствии противопоказаний, в условиях эндоскопического отделения ГНОКДЦ и ГЛХТБ№1, проводилось бронхологическое обследование - ФБС гибким бронхофиброскопом фирмы Olympus, с проведением транстрахеальной и трансбронхиальной пункционной биопсии внутригрудных лимфоузлов и получением смывов из бронхиального дерева для цитогистологического и культурального исследования.

При визуальном осмотре бронхов в процессе бронхоскопии обращалось внимание на состояние слизистой оболочки бронхов, наличие или отсутствие мокроты, наличие деформаций бронхов, бронхоэктазий, телеангиоэктазий, наличие гранулематозных поражений стенки бронхов.
Диагностическая бронхоскопия не проводилась при наличии выраженных дыхательной недостаточности и бронхоспазма, сердечных аритмий, нарушении свертываемости крови, тяжелой интоксикации.

Микробиологические методы.

С целью проведения дифференциальной диагностики со специфическим туберкулёзным процессом всем пациентам на базе бактериологической лаборатории ГЛХТБ №1, НИИ туберкулёза, районных противотуберкулёзных диспансеров г. Новосибирска проводилось микробиологическое исследование мокроты, получаемой при глубоком откашливании и промывных вод бронхов, полученных при проведении диагностической ФБС на микобактерии туберкулёза путем микроскопии мазков мокроты или промывных вод бронхов методом люминесцентной микроскопии или методом прямой бактериоскопии с окраской мазка по Цилю-Нильсену.

Патоморфологические методы.

Морфологический диагноз устанавливался при исследовании образцов ткани легкого, внутригрудных лимфоузлов, полученных в результате взятия материала при проведения видеоторакоскопии или открытой трансторакальной биопсии, при иссечении увеличенных периферических лимфатических узлов или участка пораженной кожи. Диагностическими критериями саркоидоза являлось обнаружение в биоптате неказеифицирующихся эпителиоидно-клеточных гранулём, гигантских клеток Пирогова-Лангханса, стероидных телец и кальцифицированных телец Шауманна, располагающихся не только в межуточной ткани, но и в стенках сосудов и в перибронхиальной ткани.

Генетические методы обследования.

Геномную ДНК из крови выделяли фенол-хлороформной экстракцией по модифицированной методике (Sambrook et al., 1989). Пробу крови (в объеме 5-10 мл) переносили в гомогенизатор и в присутствии небольшого количества буфера ''А'' (0,01 М Tris-HCl, pH=7,5; 10 мM NaCl; 3 мM MgCl₂) растирали сгусток крови до однородной массы. После этого добавляли приблизительно 1 объём буфера ''А'' и центрифугировали в течение 20 мин при 4000 об./мин. После слива надосадочной жидкости, осадки промывали 2 раза 10 мл буфера ''А''. Для разрушения плазматических мембран и белок-нуклеиновых комплексов к осадку добавляли 400мкл буфера ''В'' (0,05 M Tris-HCl, pH=8,0; 100 мM NaCl; 10 мM EDTA), 15 мкл 20% раствора детергента-SDS и 160 мкг протеиназы. Для лизиса смесь оставляли при 37°С на ночь. Затем к лизату добавляли 100 мкл 5 М NaCl, и проводили депротеинизацию, последовательно добавляя по 750 мкл фенола, затем центрифугируя в течение 20 мин при 4000 об/мин и перенося водную фазу в отдельную пробирку; по 750 мкл смеси фенола и хлороформа (1:1), также центрифугируя и перенося водную фазу в отдельную пробирку; и по 750 мкл хлороформа с последующим центрифугированием. ДНК осаждали добавлением к водной фазе изопропилового спирта (1:1). После центрифугирования в течение 15 минут при 12000 об./мин осадок 2 раза промывали 75% этанолом и 1 раз 96% этанолом. Осадок высушивали при 56°С и затем растворяли в 200 мкл бидистиллированной воды.

Математические методы.

Фактический материал обрабатывался по программе SPSS-14 c использованием методов описательной статистики (частоты, проценты и процентное распределение, критерия t-Стьюдента, анализа таблиц сопряженности и ?2-Пирсона, методов дисперсионного анализа - критерий Фишера). При изучении t-критерия Стьюдента сравниваемые группы сопоставлялись друг с другом на одной и той же совокупности случаев. За нулевую гипотезу принимались наблюдаемые различия в выявлении признака внутри группы. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05, при достигнутом уровне значимости, нулевые гипотезы отвергались. В случаях, когда используемые показатели не отвечали нормальному закону распределения вероятностей, для проверки статистических гипотез применялись непараметрические методы - тест Манна-Уиттни, Крускала и Уоллиса для более, чем двух независимых выборок, U-тест по методу Манна и Уиттни и W-теста Уилкоксона. Проверка нормальности распределения производилась с использованием метода Колмогорова- Смирнова.

Результаты исследования и их обсуждение.

Верификация диагноза синдрома легочной диссеминации. частота выявления саркоидоза.
Диагноз легочной диссеминации был подтвержден 150 пациентам, из которых 65% составили женщины и 35% - мужчины в возрасте от 16 до 79 лет.

Рис. 1 Распределение пациентов с синдромом легочной диссеминации по полу и возрасту.

Синдром легочной диссеминации чаще всего встречался среди женщин в возрастных группах от 41 до 60 лет и старше (р<0,001). В возрастной группе от 21 до 30 лет преобладали мужчины.

Практически в половине случаев (р<0,001), преобладали пациенты, занятые в профессиях, связанных с умственным трудом (44,65%) и пенсионеры (22,65%). Лица, занятые в рабочих професиях составили 1/6 часть от общего количества пациентов; безработные - 6,0%; инвалиды - 4,7%; студенты и военнослужащие - по 2,7%.

В структуре синдрома диссеминации преобладали пациенты с саркоидозом (р<0,001). Доля саркоидоза составила 53,3%, фиброзирующий альвеолит составил - 20%, экзогенный аллергический альвеолит - 8%, ТФА -2%, опухолевые диссеминации - 6% и диссеминированный туберкулез - 5,3% случаев (рис.2).

Рис. 2. Частота выявления саркоидоза в структуре ДЗЛ

Другие диссеминации, такие как пневмокониоз (1,4%), синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера, лимфангиолейомиоматоз, гистиоцитоз-Х, уточненные легочные фиброзы были отнесены к прочим диссеминациям, носили характер единичных наблюдений и в сумме составили 5,4%.
В общей структуре диссеминаций диагноз был подтвержден морфологически в 77,3%, в группе пациентов с саркоидозом- в 72,5%, в группе сравнения в 56% случаев.

Таким образом, среди пациентов с легочными диссеминациями преобладали женщины трудоспособного возраста, занятые в профессиях, связанных с умственным трудом. В структуре синдрома диссеминации доля саркоидоза составила больше половины от общего количества обследованных.

Клинико-рентгенологические особенности течения саркоидоза.

Для обозначения стадий саркоидоза использовалась современная международная классификация ATS/ERS/WASOG, за основу которой была принята классификация K.Wurm (1958).

Рис. 3. Рентгенологические стадии саркоидоза.

Пациентов с нулевой стадией саркоидоза зарегистрировано не было, 1 стадия была выявлена в 23,8%, 2 стадия - в 66,25%, 3 - у 6,4% и 4 стадия зарегистрирована у 3,75% пациентов ( рис.3). Обращает внимание более редкая выявляемость I, III, IV ст - в 2 раза реже чем в опубликованных данных, и более частая выявляемость II стадии саркоидоза (в 2 раза чаще). Наличие нулевой стадии саркоидоза вызывает сомнения. При проведении спиральной КТВР пациентам, у которых отсутствовали изменения на обзорной рентгенограмме грудной клетки, в случае клинической ситуации, подозрительной на саркоидоз, всегда обнаруживались изменения.

Наиболее частым рентгенологическим проявлением саркоидоза являлась лимфаденопатия средостения, которая выявлялась в 93,75% случаев. Синдром мелкоочаговой диссеминации регистрировался у 67,5% и синдром матового стекла - у 30%. Эти синдромы встречались достоверно чаще (р=0,0001), чем такие проявления саркоидоза, как единичные крупно-очаговые тени - 8,75%, синдром консолидации легочной ткани - 6,25%, бронхоэктазии - 3,75%, плевральный выпот - 1,25%.

Таблица 1. Особенности рентгенологических проявлений при саркоидозе*.

* указан процент встречаемости изменений при каждой стадии саркоидоза

Единственным рентгенологическим проявлением I стадии саркоидоза являлась лимфаденопатия средостения (100%) (табл. 2). Двустороннее поражение внутригрудных лимфатических узлов, иногда несимметричное наблюдалось в 26,3% случаев. Диапазон увеличения размеров внутригрудных лимфатических узлов варьировал от 10 до 60 мм. Наиболее часто встречалось увеличение лимфатических узлов бронхопульмональной группы - в 67 (83,75%) случаях.

II стадия саркоидоза проявлялась также 100% лимфаденопатией средостения; мелкоочаговой диссеминацией - 88,7%, с размером очагов, не превышающим 7 мм; наличием участков матового стекла - 43,4% (р=0,001). Увеличение внутригрудных лимфатических узлов носило преимущественно симметричный характер. Реже регистрировались единичные крупно-очаговые тени - 11,3%, синдром консолидации легочной ткани - 9,4%, плевральный выпот наблюдался в единичных случаях (табл. 2). При анализе компьютерных томограмм и рентгенограмм у пациентов исследуемой группы преобладала локализация очагов в верхних и средних отделах легких, она наблюдалась у 20 (32,8%) больных. В 23% случаев наблюдалась тотальная распространенность процесса, а также процесс, локализованный в средних и нижних отделах. Очевидно реже было распространение очагов изолированно в проекции верхней или нижних долей (в 8,2 и 13% случаев соответственно). Таким образом, наиболее частым рентгенологическим проявлениями саркоидоза были лимфаденопатия средостения, синдром мелкоочаговой диссеминации и синдром матового стекла.

Клинические проявления саркоидоза отличаются большим разнообразием, что зависит от локализации поражения, давности заболевания и фазы течения. У 46,3% обследованных наблюдалось бессимптомное течение заболевания, когда диагноз устанавливался лишь по рентгенологической картине. Клинические проявления зарегистрированы в 53,7% случаев. Обращает внимание достаточно большое количество случаев с острым течением саркоидоза (с лихорадкой, болями в суставах, узловой эритемой) - у 30% больных с клинической симптоматикой. Одышка, кашель и астения наблюдались у 30% пациентов.

Из внелегочных проявлений наиболее часто выявлялись узловая эритема - у 15% больных, что делает её важным диагностическим признаком. Обращает внимание высокая встречаемость мочекаменной болезни при саркоидозе - у 18,75% обследованных, что возможно связано с нарушением метаболизма кальция у этих пациентов. Поражение глаз встречалось у - 10%, специфическое поражение кожи - у 12,5% больных; периферическая лимфаденопатия - в 7,5% случаев, гиперкальциемия отмечалась у 7,5%, легочная гипертензия - у 5%, гепатомегалия - у 5%, неврит лицевого нерва - у 3,75%, паротит - у 2,5% и спленомегалия - у 2,5% обследованных.

Таким образом, в г. Новосибирске у половины пациентов с саркоидозом наблюдалось бессимптомное течение болезни. Наиболее часто предъявляемыми жалобами при С были одышка, кашель, астенический и суставной синдромы. Узловая эритема наблюдалась у 1\6 пациентов. Встречаемость узловой эритемы, поражение слюнных желез, кожи соответствует данным литературы. Отмечены более редкая встречаемость периферической лимфаденопатии, более редкое присутствие патологии органов зрения, более редкое выявление гепато- и спленомегалии, и более высокая частота выявления нефролитиаза и отложение кристаллов солей в почках по сравнению с большей частью опубликованных данных.
У большинства пациентов с саркоидозом имело место благоприятное течение заболевания. Клинико-рентгенологическая ремиссия наблюдалась в 77,5% , рецидивирующее течение отмечено в 10% случаев, хронизация процесса - в 12,5% случаев. Смертельные исходы при саркоидозе не наблюдались. Соотношение показателей благоприятного исхода и осложненного течения саркоидоза в г. Новосибирске соответствовало общероссийским данным.

Нарушение функции внешнего дыхания при саркоидозе является достаточно неоднородным состоянием - по локализации, обратимости и выраженности. При обследовании, у 47,5% пациентов наблюдались отклонения различных показателей ФВД, нормальные показатели спирограммы регистрировались у 52,5% больных. В структуре нарушений функции внешнего дыхания у больных С были представлены все виды функциональных нарушений. Классический синдром бронхиальной обструкции с изменением показателя ОФВ1 и соотношения ОФВ1/ЖЕЛ был отмечен лишь в 10% случаев, рестриктивные нарушения были отмечены у 6,25% пациентов, смешанные нарушения - у 7,5% больных. Снижение показателей, характеризующих проходимость мелких бронхов было отмечено в 47,5% случаев.

Таким образом, половина из обследованных пациентов имела нормальные показатели ФВД. При наличии отклонений ФВД для пациентов с С характерны нарушения преимущественно по обструктивному типу. Учитывая характер изменений ФВД (преобладающее снижение МОС50-75 при нормальных показателях ОФВ1 и теста Тиффно), можно предположить, что при саркоидозе в первую очередь вовлекаются в процесс мелкие бронхи.

Полученные данные подтверждают предположение о том, что обструкция мелких бронхов является более характерной для саркоидоза, чем наличие рестриктивных нарушений. Данный показатель может использоваться при проведении дифференциального диагноза.
В ОАК обнаруживались изменения со стороны всех показателей, однако, эти изменения нельзя назвать специфическими и они относительно редко имели выраженный характер. У 15% пациентов выявлялись пониженные значения уровня гемоглобина и у 20% - содержания эритроцитов. Среди показателей белой крови нормальные показатели лейкоцитов определялись у 85% больных. Случаи лейкоцитоза (10%), нейтрофильный сдвиг (17,5%), как правило, наблюдались при лихорадке и остром течении процесса, проявлениях узловой эритемы.

Лейкопения выявлялась в 5% случаев. Лимфоцитоз наблюдался у 8,5% больных с С. Лимфоцитоз был более характерен для саркоидоза с длительным малосимптомным и бессимптомным течением. Лимфопения наблюдались в 15% случаев, и отмечалась при более остром течении саркоидоза, имевшем клиническую симптоматику. Моноцитоз - более характерен, чем моноцитопения, и наблюдался на фоне острого, течения С, что может объясняться присутствием моноцитов как клеток воспаления. Синдром ускорения СОЭ определялся в 52,5% случаев, был взаимосвязан с клинической картиной саркоидоза, чаще наблюдался при остром и подостром течении заболевания.

В результате выполненного исследования сделаны выводы, что для больных саркоидозом в гемограмме более характерным было нормальное количество лейкоцитов и эритроцитов, в 1/2 случаев наблюдался синдром ускоренного СОЭ. При отклонениях в формуле крови, более характерным было наличие лимфопении и моноцитоза. При остром течении саркоидоза наблюдался сдвиг формулы влево. Подробных данных об особенностях общеклинического анализа крови и острофазовых показателей при саркоидозе в изученной литературе нам не встретилось. Повышение СРБ наблюдалось у 1/3 пациентов, повышение значений фибриногена отмечено у 1/5 пациентов. Таким образом, при саркоидозе, СРБ был более чувствительным острофазовым показателем, чем фибриноген. Повышение уровня сывороточного кальция отмечено у 7,5% пациентов с саркоидозом. У 80% пациентов с повышенными значениями показателей сывороточного кальция определялись конкременты в почках, что указывает на наличие нарушений обмена кальция в генезе формирования почечно-каменной болезни при саркоидозе.

Таким образом, можно сделать вывод, что, не смотря на то, что ни один биологический показатель не позволяет диагностировать саркоидоз, оценка основных клинических и биохимических лабораторных показателей необходима для данной категории пациентов. Изменение биохимических показателей может косвенно свидетельствовать о высокой активности процесса, вовлечении в процесс других органов и систем организма, а так же указывать на наличие сопутствующих заболеваний, которые могут влиять на выбор основной терапии, в первую очередь на обоснованность назначения длительной кортикостероидной терапии.

Роль полиморфизма генов АСЕ и TNF-a у больных саркоидозом.

Полиморфизм гена ACE у больных саркоидозом, представленный D и I аллелями. Саркоидоз III и IV стадий был представлен малым количеством наблюдений, в связи с чем, больные со стадией саркоидоза выше I были объединены в одну группу. Согласно вариантам D/I полиморфизма гена ACE, все пациенты разделены по генотипам на три группы: D/D, I/I и D/I. Проведено изучение полиморфизма гена ангиотензин-превращающего фермента - ACE (АПФ) у 76 пациентов с саркоидозом и 32 пациентов из группы сравнения с альвеолитами различного генеза. Статистическая обработка результатов проводилась методом частотного анализа, а соответствие наблюдаемых распределений частот генотипов ожидаемым оценивалось с использованием х².

Таблица 2 Частоты генотипов и аллелей гена АПФ у пациентов с саркоидозом и альвеолитами

Примечание (здесь и далее в аналогичных таблицах): р-частота, n - число индивидов, x² - хи-квадрат, рхв - вероятность соответствия наблюдаемого распределения частот генотипов равновесию Харди-Вайнберга.

Частота генотипа D/I составила 48,7% у пациентов с саркоидозом и 53,1% в группе сравнения, частота генотипа D/D - 18,4% у пациентов с саркоидозом и 21,9% в группе сравнения. Частота генотипа II - 32,9% при саркоидозе и 25% в группе сравнения Частота аллеля I составила 57,2% и частота аллеля D- 42,8%.

При анализе распределения частоты генотипов в зависимости от стадии С, было установлено, что как при I, так и при II стадии С, преобладал генотип D/I, он выявлялся у 52,9% пациентов с I стадией и у 47,5% - со II. При II стадии С генотипы D/I и I/I преобладали по сравнению с генотипом D/D. Генотип D/I выявлялся в 47,5% и I/I в 37, 25% , а генотип D/D лишь в 15,25% наблюдений. Имеет место тенденция к снижению частоты гомозигот D/D и увеличению частоты гомозигот I/I у больных саркоидозом при стадиях выше I. При I стадии С, частота генотипа D/D составила 29,4%, а при II стадии вдвое меньше -15,25%. Частота генотипа I/I при II стадии С составила 37,25% а при I стадии- 17,7 % (рис.4).

Рис. 4. Распределение генотипов АПФ при I и II стадиях саркоидоза.

Полиморфизм -308 G\A в промоторной области гена TNF-a, представленный G и А аллелями.
Изучен полиморфизм -308 G\A в промоторной области гена TNF-a, представленный G и А аллелями у 72 пациентов основной группы и у 30 - в группе сравнения. Согласно вариантам полиморфизма гена TNF-a, все пациенты разделены на три группы по генотипам: G/G, G/A, А/А. Генотип G/G встречался у 70,8% пациентов с саркоидозом и у 80% больных в группе сравнения. Генотип G/A встречался у 29,2% больных саркоидозом и 20% пациентов в группе сравнения. Генотип А/А не был обнаружен ни у одного пациента в обеих группах.

Таблица 3. Частоты генотипов и аллелей гена TNF-a у пациентов с саркоидозом и альвеолитами

Изучена частота G-308/A-308 полиморфизма гена TNF-a при различных стадиях саркоидоза. Как при I стадии саркоидоза, так и при II преобладал генотип G/G (у 68,8% пациентов I стадии и 71,4% II и выше). Генотип G/A встречался при обеих стадиях саркоидоза практически с одинаковой частотой: 31,2% при I стадии и у 28,6% пациентов - при II и выше. При саркоидозе аллель G был представлен в 85,4% и аллель A в 14,6% от общего количества аллелей. Достоверных различий в частоте выявления генотипов TNF-a при разных стадиях саркоидоза не получено. У пациентов как с I, так и со II стадией С преобладал гомозиготный генотип G/G.

Влияние полиморфизма гена АСЕ и G-308/A-308 полиморфизма гена TNF-a на течение и прогноз при саркоидозе.

Изучено течение саркоидоза в зависимости от полиморфизма гена АСЕ. Среди пациентов с ремиссией саркоидоза генотип II встречался в 32,8%, ID- в 48,3% и DD в 19% случаев.

Рис. 5. Течение саркоидоза в зависимости от полиморфизма гена АСЕ (р=0,0011).

У пациентов с благоприятным течением саркоидоза преобладал генотип ID (р=0,001). Преобладание генотипа ID отмечено и в других группах, однако, это преобладание не было достоверным (р=0,3)

Течение саркоидоза в зависимости от полиморфизма G-308/ A-308 гена TNF-a.

При ремиссии саркоидоза генотип G/G встречался в 66,7%, а генотип G/A- в 33,3% случаев.

Рис. 6. Течение саркоидоза в зависимости от полиморфизма гена TNF-a (р=0,0007).

У пациентов с благоприятным течением саркоидоза достоверно чаще преобладал генотип G/G (р=0,0007). Преобладание генотипа G/G отмечено и в других группах, однако, это преобладание не было достоверным в группе рецидивирующего и хронического течения заболевания. Не было найдено никакой корреляции между генотипом TNF-a и особенностями течения С, такими, как рентгенологическая стадия, узловая эритема и другими внелегочными проявления С.

Таким образом, в связи с ростом распространенности С, проблемы его диагностики, прогноза, течения и лечения в настоящее время приобретают высокую актуальность. Представленные в работе материалы по анализу частоты выявления, особенностей клинических проявлений и полиморфизма некоторых генов, влияющих на течение саркоидоза, раскрывают лишь отдельные стороны вопроса. В то же время, несмотря на определенные успехи, остаются неясными и требуют дальнейшего изучения вопросы прогнозирования течения С и оптимизации лечебных мероприятий в зависимости от полиморфизма некоторых генов. Данное направление требует разработки концептуальных положений, создания комплекса практических мер по улучшению прогноза и исходов заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Среди пациентов с легочными диссеминациями преобладали женщины трудоспособного возраста, занятые в профессиях, связанных с умственным трудом. В структуре синдрома диссеминации доля саркоидоза составила больше половины от общего количества обследованных.

2. Наиболее частым рентгенологическим проявлениями саркоидоза были лимфаденопатия средостения, синдром мелкоочаговой диссеминации и синдром матового стекла.

3. У половины пациентов с саркоидозом наблюдалось бессимптомное течение болезни, в отличие от группы сравнения, где в подавляющем большинстве случаев наблюдалось клинически выраженное течение заболевания, что проявлялось наличием большего количества жалоб и клинических симптомов.

4. При саркоидозе нормальные показатели функции внешнего дыхания регистрировались чаще, чем в группе сравнения. Рестриктивные и смешанные нарушения вентиляционной способности легких чаще выявлялись в группе сравнения. Для саркоидоза более характерной была обструкция на дистальном уровне бронхов.

5. При саркоидозе уровень лейкоцитов, СОЭ, острофазовых показателей был ниже, чем в группе сравнения. Гиперкальциемия была выявлена лишь у больных саркоидозом.

6. У пациентов как с I, так и со II стадией саркоидоза преобладал генотип D/I гена АСЕ. Однако при гомозиготном носительстве у пациентов с I стадией процесса чаще регистрировался генотип D/D, а со II стадией и выше - I/I. У пациентов с благоприятным течением саркоидоза достоверно чаще преобладал генотип D/I гена АСЕ и генотип G/G гена TNF-a.

7. Длительное многолетнее наблюдение за пациентами с установленным диагнозом саркоидоза, позволило создать регистр больных саркоидозом, усовершенствовать качество медицинских услуг, улучшить качество жизни, прогноз и исходы заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью совершенствования качества медицинских услуг, улучшения качества жизни, прогноза и исходов при саркоидозе рекомендуется мониторинг состояния больных на основании созданного регистра.

2. Учитывая частую встречаемость саркоидоза и альвеолита в структуре ДЗЛ, при проведении дифференциальной диагностики между этими заболеваниями рекомендовано использовать предложенный диагностический алгоритм.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Возможности верификации диссеминированных процессов в легких в условиях ГНОКДЦ / Е. А. Турлай // 1 съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока, Новосибирск, 6-8 дек. 2005 г. : сб. тез. и докл. - Новосибирск, 2005. - С. 728-729.
2. Особенности функции внешнего дыхания у больных саркоидозом легких / Е. А. Турлай // Бюллетень СО РАМН. - 2006. - № 4 (122). - С. 172-173.
3. Клинико-рентгенологические особенности течения саркоидоза / Е. А. Турлай, Н. И. Логвиненко // XVI Национальный Конгресс по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 14-17 нояб. 2006 г. : сб. тез. и докл. - СПб., 2006. - С. 93.
4. Диагностика диссеминированных процессов в легких в амбулаторных условиях / Е. А. Турлай, Н. И. Логвиненко // XVI Национальный Конгресс по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург, 14-17 нояб. 2006 г. : сб. тез. и докл. - СПб., 2006. - С. 198.
5. Верификация синдрома легочной диссеминации / Е. А. Турлай, Н. И. Логвиненко // Тезисы городской врачебной конференции профилактической медицины, Новосибирск, 2-4 марта, 2007 г. - Новосибирск, 2007. - С. 728.
6. Качество диагностики диссеминированных процессов в легких / Е. А. Турлай, Н. И. Логвиненко // XVII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания, Казань, 2-5 окт. 2007 г. : сб. тез. и докл. - Казань, 2007. - С. 85.
7. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных саркоидозом / Е. А. Турлай, Н. И. Логвиненко // XVII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания, Казань, 2-5 окт. 2007 г. : сб. тез. и докл. - Казань, 2007. - С. 160.
8. Патология внутренних органов у больных саркоидозом / Е. А. Турлай, Н. И. Логвиненко // XVII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания, Казань, 2-5 окт. 2007 г. : сб. тез. и докл. - Казань, 2007. - С. 161.
9. Саркоидоз органов дыхания: клиника и течение / Е. А. Турлай, Н. И. Логвиненко // XVIII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания, Екатеринбург, 9-12 дек. 2008 г. : сб. тез. и докл. - Екатеринбург, 2008. - С. 133.
10. Клинические особенности течения саркоидоза у больных с осложненным течением заболевания / Е. А. Турлай, Н. И. Логвиненко // XVIII Национальный Конгресс по болезням органов дыхания, Екатеринбург, 9-12 дек. 2008 г. : сб. тез. и докл. - С. 133.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление
АПФ - ангиотензинпревращающий фермент
АСТ - аспарагиновая трансфераза
АЛТ - аланиновая трансфераза
БОД - болезни органов дыхания
ГЛХТБ - Городская легочно-хирургическая туберкулезная больница
ГНОКДЦ - Государственный Новосибирский областной клинический диагностический центр
ДЗЛ - диссеминированные заболевания легких
ЖЕЛ - жизненная ёмкость лёгких
КТВР - компьютерная томография высокого разрешения
МОС - минутная объемная скорость
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ОФВ1 - объём форсированного выдоха
С - саркоидоз
СОРАМН - Сибирское отделение Российской академии медицинских наук
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СРБ - С- реактивный белок
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭХОКС - эхокардиоскопия
ФБС - фибробронхоскопия
ФВД - функция внешнего дыхания
ФЛГ - флюорография
ЧД - частота дыхания
ЧСС - частота сердечных сокращений
ACE - ангиотензин-превращающий фермент ( angyotensin converting ensime)
TNF-a фактор некроза опухоли альфа ( Tumor necrotic factor)