http://www.vsma.ac.ru/publ/vestnik/vest/010/html/003.htm#14

Н. С. Тюхтин, М. Ф. Ушакова, Н. А. Стогова, Л. Н. Гришаева

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ САРКОИДОЗОМ

ВГМА им. Н. Н. Бурденко, Воронежский городской клинический противотуберкулезный диспансер

Актуальность. В существующих в настоящее время социально-экономических условиях необходимо совершенствование форм организации медицинской помощи больным саркоидозом (1, 2).

Приказ МЗ РФ №324 от 22.11.95 г. создал правовую основу для централизации выявления, лечения и диспансерного наблюдения за больными саркоидозом, что позволило повысить объективность оценки эпидемиологических показателей и результатов наблюдения.

Целью настоящего исследования являлось определение эпидемиологии, динамики и некоторых особенностей современной клинико-рентге-нологической характеристики больных саркоидозом органов дыхания в условиях крупного промышленного города.

Материал и методы исследования. По данным амбулаторных карт диспансерного учета проведен анализ особенностей течения заболевания у больных саркоидозом органов дыхания в условиях крупного промышленного города (Воронеж) за период с 1990 по 2001 годы.

Для выявления связи или взаимного влияния туберкулеза и саркоидоза на фоне изменившейся иммунологической резистентности населения динамика заболеваемости саркоидозом органов дыхания сопоставлена с заболеваемостью туберкулезом органов дыхания населения города Воронежа за этот же период.

Полученные результаты и их обсуждение. На рисунке представлена динамика заболеваемости саркоидозом и туберкулезом органов дыхания у взрослого населения г. Воронежа.

Анализ показал, что заболеваемость туберкулезом органов дыхания с 1990 г. по 2001 г. возросла с 32,9 до 55,0 на 100 тыс. взрослого населения с наибольшей величиной показателя заболеваемости в 1995 г. (58,9) и 1998 г. (58,8). В то же время заболеваемость саркоидозом снизилась с 4,9 (1991 г.) до – 2,0 в 1999 году. Установлена отрицательная корреляционная зависимость (r=- 0,53) между заболеваемостью туберкулезом и саркоидозом.

Рис. Динамика заболеваемости туберкулезом и саркоидозом органов дыхания взрослого населения г. Воронежа.

За период наблюдения в связи с постепенным накоплением больных V??? группы диспансерного учета распространенность саркоидоза среди взрослого населения возросла с 29,92 до 50,20 на 100 тыс. населения.
С целью изучения особенностей современной характеристики больных саркоидозом органов дыхания в период пандемии туберкулеза проведен анализ социальных и клинико-рентгенологических данных у 319 больных, среди которых было 220 (69,1%) женщин и 99 (30,9%) мужчин.

При профилактических флюорографических осмотрах выявлено 172 (53,92 %) больных. В этой группе сроки предыдущего флюорографического обследования составляли: до 1 года – у 43 (25,0 %), 1-2 года – у 101 (58,72 %), более 2-х лет – у 28 (16,28 %) больных. При ретроспективном просмотре предыдущих флюорограмм в 11 (6,40 %) случаях были отмечены имевшиеся не диагностированные рентгенологические признаки саркоидоза с последующим прогрессированием.

У 10 больных не изменились клинические формы (саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов - у 3, внутригрудных лимфатических узлов и легких – у 3, саркоидоз легких – у 4 больных), у 1 больного к поражению внутригрудных лимфатических узлов присоединился саркоидоз легких.

При обращении за медицинской помощью в связи с наличием клинических признаков саркоидоза или по поводу сопутствующих заболеваний выявлено 147 (46,08 %) больных.

В анамнезе больных саркоидозом органов дыхания не было туберкулезного контакта или перенесенного ранее заболевания туберкулезом. У 6 женщин заболевание саркоидозом выявлено через 4 -18 месяцев после родов.

В возрасте 18 - 20 лет было 5 (1,57 %) больных, 21 - 30 лет – 69 (21,63 %), 31 - 40 лет – 84 (26,33 %), 41 - 50 лет – 87 (27,27 %), 51 - 60 лет – 61 (19,12 %), 61 год и более – 13 (4,08 %) больных. Наибольшее число заболевших находилось в возрастной группе от 31 года до 50 (53,6 %) лет.

Социальный портрет исследованной группы пациентов представлен следующим образом: 153 (47,95 %) служащих, 91 (28,54 %) рабочий, 13 (4,08 %) военнослужащих, 11 (3,45 %) студентов, 5 (1,57 %) инвалидов, 13 (4,08 %) пенсионеров, 33 (10,35 %) не работающих лиц трудоспособного возраста.

Из 8 (8,79 %) рабочих с профессиональными вредностями были 4 газосварщика, 3 литейщика и 1 кузнец. Среди служащих у 110 (71,90 %) больных работа была связана с психоэмоциональными перегрузками: бухгалтеры, предприниматели – 43 (39,10 %), продавцы, парикмахеры, работники ателье – 22 (20,00 %), преподаватели учебных заведений – 18 (16,36 %), медицинские работники – 11 (10,00 %), работники дошкольных учреждений – 9 (8,18 %), водители транспорта – 7 (6,36 %) больных.

У больных саркоидозом органов дыхания без сопутствующих заболеваний основными жалобами были: общая слабость, потливость, непостоянный субфебрилитет, сухой приступообразный кашель, одышка при физической нагрузке, тяжесть за грудиной, чаще справа, психоэмоциональная лабильность.

Классический синдром Лефгрена (внутригрудная аденопатия, узловатая эритема, артралгии, лихорадка) отмечен в 9 (2,82 %) случаях. У 30 (9,40 %) больных увеличение внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) сочеталось с отдельными компонентами синдрома: узловатая эритема – у 15, артралгия – у 3, лихорадка – у 1, узловатая эритема и артралгия – у 5, артралгия и лихорадка – у 6 больных. Синдром Хеерфордта наблюдался у 1 (0,31 %) больного.

Установлены следующие клинико–рентгенологические формы заболевания: саркоидоз ВГЛУ – 178 (55,80 %) случаев, из них односторонний саркоидоз ВГЛУ – 6 (1,88 %) и с экссудативным плевритом – 3 (0,94 %), саркоидоз ВГЛУ и легких – 70 (21,94 %), саркоидоз легких – 42 (13,17 %), в том числе инфильтративный – 16 (5,02 %), диссеминированный – 26 (8,15 %) случаев.

Саркоидоз органов дыхания у 29 (9,09 %) больных сочетался с одной внелегочной локализацией, в том числе с саркоидозом кожи – 6 (1,88 %), глаз – 11 (3,45 %), периферических лимфатических узлов – 12 (3,76 %) случаев. Неактивные туберкулезные изменения в легких отмечены у 5 (1,57 %) больных.

При бронхоскопии у 153 (69,23 %) из 221 (69,28%) обследованного больного выявлены неспецифические воспалительные изменения в бронхах.

У 6 (1,88 %) больных в мокроте методом посева выявлен скудный рост микобактерий туберкулеза. Диагноз туберкулеза был исключен гистологическим исследованием материала биопсии легкого или ВГЛУ с консультацией в Российском НИИ фтизиопульмонологии и дальнейшим наблюдением.

При выявлении заболевания реакция на пробу Манту с 2ТЕ PPD-Л была отрицательная у 259 (81,19 %), сомнительная – у 14 (4,39 %) и положительная – у 46 (14,42 %) больных, в том числе 5 - 9 мм - у 37 (11,60 %), 10 - 20 мм – у 9 (2,82 %) больных. Гиперергические реакции не наблюдались.

Сопутствующие заболевания при выявлении диагностированы у 165 (51,72 %) больных, из них хронические заболевания желудочно-кишечного тракта –72 (22,57 %), заболевания сердечно-сосудистой системы – 63 (19,75 %), хронические неспецифические заболевания органов дыхания – 63 (19,75 %), сахарный диабет – 6 (1,88 %), заболевания щитовидной железы – 5 (1,57 %), ожирение – 31 (9,72 %), нервно-психические – 60 (18,81 %), онкологические заболевания – 18 (5,64 %), в том числе злокачественые опухоли – 4 (1,25 %).

Обследование и лечение 276 (86,52 %) больных проводилось в стационаре, 43 (13,48 %) больных - в амбулаторных условиях.

Спонтанная регрессия имела место у 15 (4,70 %) больных. Терапия кортикостероидными гормонами (КСГ) проведена у 259 (81,19 %) больных по индивидуальным схемам с учетом темпов регрессии в течение 6 - 12 месяцев, в том числе у 6 больных - интермиттирующим методом (через день).

Гормональную терапию не получали 45 больных (14,11 %) в связи непереносимостью кортикостероидов в анамнезе или наличии противопоказаний к их применению. Кроме того использовались делагил, плаквенил, индометацин, диклофенак, найз, тиосульфат натрия, рибоксин, аскорутин, витамины А, С, Е, физиотерапевтическое лечение.

Таблица
Частота полной регрессии при лечении саркоидоза

Как видно из таблицы, в течение первых 3 месяцев наблюдения полная регрессия локальных изменений в органах дыхания установлена у 66 (20,70 %) из 319 больных.

В дальнейшем темпы регрессии начинают снижаться. Так, на протяжении 4 – 6 месяцев регрессия наступила у 52 (16,30 %) больных, 10 – 12 месяцев – у 30 (9,40 %) больных. Таким образом, в течение первого года полная регрессия наступила у 191 (59,88 %) больного.

В течение 2-го года наблюдения полная нормализация рентгенологической картины органов дыхания произошла у 36 (11,29 %) больных. У части больных положительная динамика продолжалась без лечения еще 3 года, и к концу 5 года наблюдения излечение без остаточных изменений было достигнуто у 248 (77,74 %) больных.

У 66 (20,69 %) больных сформировались стойкие остаточные изменения в виде ограниченного пневмосклероза, фиброза корней легких и мелких уплотнений ВГЛУ. У 5 (1,57 %) больных сформировались выраженные остаточные изменения в виде массивного пневмофибросклероза с частыми неспецифическими бронхолегочными воспалениями и нарушением функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, что привело к выходу на инвалидность. За 12 лет наблюдения случаев летального исхода от саркоидоза не было.

С 1991 г. до 2000 г. отмечено уменьшение частоты обострений саркоидоза: за период с 1991 по 1995 г обострение наблюдалось у 27 больных, с 1996 по 2000 г. – у 18 больных. У выявленных 45 больных было 70 обострений заболевания: у 28 из них было одно обострение, у 10 больных – два, у 6 – три и у 1 больного - четыре обострения.

С 1991 г. до 2000 г. у 6 больных отмечен рецидив саркоидоза легких.

Выводы. Таким образом, проведенный анализ показал целесообразность организации диспансерного наблюдения за больными саркоидозом в условиях современной системы здравоохранения. Анализ динамики заболеваемости саркоидозом взрослого населения крупного промышленного города и заболеваемости туберкулезом за 12-летний период подтвердил некоторую обратную корреляционную зависимость между ними. Длительность периода регрессии требует контроля амбулаторного лечения и своевременного выявления обострений и рецидивов заболевания.

Литература:

1. Генерализованный саркоидоз: проблемы диагностики и лечения / С. Е. Борисов, И. П. Соловьева, Е. В. 2. Гончарова и др. // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 12-й: Сборник резюме. – Москва, 2002 г. – С. 254.
2. Колосовская В. П., Адамович Н. В. Опыт организации диспансерного наблюдения больных саркоидозом в Москве // Проблемы туберкулеза. – 2000. - № 1. – С. 7 – 9.

Abstract

Tyuhtin N.S., Ushakova M. F., Stogova N А., Grishaeve L.N.

DISPENSARY MANAGEMENT OF PATIENTS WITH SARCOIDOSIS

N.N. Burdenko VSMA

The features of the disease course were analyzed in 319 patients with sarcoidosis of pulmonary organs in Voronezh in the period from 1990 to 2001, among them there were 220 (69,1%) women and 99 (30,9%) men. The negative correlation dependence was established (r=- 0,53) between the sickness rate of sarcoidosis and of tuberculosis of pulmonary organs. As the result of treatment complete regression was achieved in 191 (59,88 %) patients during the first year, and in 248 patients by the end of the 5th year. 66 (20,69 %) of patients developed insignificant, and 5 (1,57 %) of patients – evident residual changes.
Ddispensary management of sarcoidosis patients was found advisable in conditions of modern health care system.