Consilium Medicum Том 10/№3/2008/

Болезни дыхательной системы

Клинические лекции

Клинический пример ведения больного с прогрессирующим внутригрудным саркоидозом

А.А.Визель, Е.А.Визель, И.Ю.Визель
Кафедра фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «Казанский медицинский университет Росздрава''

Саркоидоз – мультисистемный эпителиоидно-клеточный, неказеифицирующийся гранулематоз неизвестной природы. Диагностика этого заболевания достаточно определенно описана как в международном положении о саркоидозе [1], так и в монографии Европейского респираторного общества [2]. Заболевание имеет стройную клиническую классификацию, которая отражена в МКБ 10-го пересмотра. Множество работ ежегодно раскрывают все новые тонкие детали патогенеза саркоидоза, определены наиболее вероятные гены – маркеры течения саркоидоза [3]. Наименее стандартизированным разделом в учении о саркоидозе является его лечение, которое проводится на основании эмпирического выбора лекарственных средств, основанного на исследованиях, носящих нестрогий наблюдательный характер, с учетом ожидаемой токсичности лекарственного средства [4]. С 2003 г. в России это заболевание было передано из фтизиатрической практики в общую лечебную сеть. Вследствие этого значительно снизилась частота назначения превентивной противотуберкулезной терапии во время лечения саркоидоза другими препаратами. Образование врачей общей практики, семейных врачей в области диагностики и лечения саркоидоза стала важной задачей [5, 6]. Представленная статья – описание и разбор реального клинического случая, достаточно типичного в наши дни.

Описание клинического случая

Пациент Г., 1978 г. рождения, женатый, с высшим техническим образованием, 28.01.2002 г. после прохождении ежегодного флюорографического обследования был приглашен к врачу и дообследован в противотуберкулезном диспансере (ПТД). Была сделана прямая обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, на которой рентгенолог отметил небольшие изменения в корнях обоих легких. Туберкулез был исключен на основании отсутствия жалоб и изменений при физикальном обследовании, отрицательных результатов посевов и микроскопии мазков мокроты, окрашенных по Цилю–Нильсену, отрицательной туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ, при отсутствии изменений в картине периферической крови. Был выставлен предварительный диагноз: саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов, стадия 1. Пациента начал наблюдать пульмонолог саркоидозного кабинета, который назначил только витамин Е по 200 мг утром и вечером.

Пациент чувствовал себя хорошо, жалоб не предъявлял. Весной 2003 г. он был приглашен вновь на дообследование после флюорографии, но в связи с занятостью на работе в ПТД не явился. В августе 2003 г. был приглашен пульмонологом на контрольный визит, во время которого на продольной томограмме было выявлено уже существенное увеличение внутригрудных лимфатических узлов. Данные физикального и лабораторного обследования патологии не выявляли. На основании отрицательной рентгенологической динамики пациенту была предложена видеоторакоскопическая биопсия. Он подписал информированное согласие, была проведена малоинвазивная операция в условиях клинического онкологического диспансера, и в сентябре 2003 г. получено гистологическое подтверждение диагноза: в биоптатах внутригрудного лимфатического узла и ткани легкого были обнаружены эпителиоидно-клеточные неказеифицирующиеся гранулемы. Был выставлен окончательный клинический диагноз: саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов, стадия 1. Прогрессирование. От предложенной терапии системными ингаляционными стероидами больной отказался на основании известного ему высокого риска развития побочных реакций (прочтение листка-вкладыша к преднизолону), но продолжал прием витамина Е. Пациенту было рекомендовано пройти РКТ органов дыхания, что он сделал в декабре 2003 г. Было выявлено умеренное увеличение внутригрудных лимфатических узлов и наличие очаговых теней в легких. Диагноз был изменен на: саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов и легких, стадия 2. Прогрессирование. Функция внешнего дыхания была в пределах нормы, показатели в течение всего периода наблюдения пациента отражены на диаграмме 1. Диффузионная способность легких составляла 111% от должной. При ультразвуковом исследовании была отмечена спленомегалия, в иммунограмме было увеличено количество активированных Т-лимфоцитов. Пациент по-прежнему отказывался от стероидной терапии и ему было начато альтернативное лечение пентоксифиллином по 0,2 г 2 раза в день. На фоне этого ингибитора фактора некроза опухоли пациент чувствовал себя хорошо, произошло улучшение параметров внешнего дыхания. В феврале 2004 г. состояние больного было стабильным, гемограмма без отклонений, по результатам анализа теста Вотчала–Тиффно было снижение МОС75. Лечение пентоксифиллином было продолжено. В том же месяце пациент устроился работать на вредное производство, связанное с вдыханием пыли. Рекомендации врача избегать профессиональных вредностей он игнорировал в связи с высокой зарплатой.

В мае 2004 г. пациент посетил пульмонолога. Состояние больного было удовлетворительным, жалоб не было, однако на рентгенограмме от 27.04.2004 г. было отмечено усиление легочных изменений, появление диссеминации, видимой ранее только на РКТ. Пациент не был настроен на системные стероиды и была начата ингаляционная терапия будесонидом (1600 мкг в сутки), пентоксифиллин был отменен. В июне 2004 г. пациент по-прежнему жалоб не предъявлял, работал, регулярно ингалировал порошок будесонида. Однако на рентгенограмме диссеминация стала выраженной, произошло снижение всех показателей функции внешнего дыхания (ФВД), тогда как гемограмма оставалась нормальной. После обсуждения с пациентом его состояния он дал согласие на прием преднизолона и с 3 июля 2004 г. была начата системная гормональная терапия (30 мг преднизолона в сутки per os первые 3 мес). В сентябре 2004 г. была достигнута положительная рентгенологическая динамика, параметры ФВД стали лучше, физикальные данные и гемограмма были в пределах нормы. С октября 2004 г. было начато медленное снижение дозы преднизолона, однако в ноябре 2004 г. пациент сам обратился к пульмонологу с жалобами на головную боль, снижение зрения, прибавку массы тела на 14 кг, появление acne. Доза преднизолона была снижена до 10 мг, и пациент принимал стероид до 20 февраля 2005 г. (курс составил 5 мес), после чего прекратил в связи с нарастанием нежелательных явлений, среди которых появилась системная артериальная гипертензия. Пациент стал принимать только витамины Е и С и его общее состояние нормализовалось. Однако на фоне общего удовлетворительного состояния, нормальной гемограммы на рентгенограмме от 20 апреля 2005 г. было констатировано появление диссеминации, т.е. развилось обострение. Ввиду перенесенных серьезных нежелательных явлений при лечении преднизолоном пациенту была предложена альтернативная терапия метотрексатом (1 раз в неделю с 2,5 до 10 мг). Гемограмма и биохимические исследования функции печени не выявили противопоказаний к терапии антагонистом фолиевой кислоты. В сентябре 2005 г. состояние пациента было удовлетворительным, переносимость метотрексата – хорошей. При рентгенографии была отмечена небольшая положительная динамика. Лейкопении и изменений биохимических параметров функции печени не было. На фоне метротрексата рентгенографически была подтверждена ремиссия процесса. Функция дыхания более не снижалась. В декабре 2005 г. произошло повышение значений АлАТ до 0,53, АсАТ до 0,62 ммоль/л при отчетливой положительной рентгенологической динамике. Был сделан 2-недельный перерыв в лечении метотрексатом, в течение которого пациент принимал карсил и витамин Е, после чего возобновил прием метотрексата. К 6 марта 2006 г. была достигнута выраженная рентгенологическая динамика, метотрексат пациент получал в течение 10 мес и было принято решение о его постепенной отмене. Пациент принимал после этого только витамин Е. К маю 2006 г. изменения в легких исчезли. Функция печени была нормальной. ФВД была сохранной (снилась только МОС75). До настоящего времени (февраль 2008 г.) рецидива у больного не было.

Разбор случая.

Выявление пациента и его первичная диагностика соответствовали существующим требованиям к первичному обследованию больных с двусторонней лимфаденопатией. Прежде всего, туберкулез был исключен, пациент взят под наблюдение пульмонолога, назначены антиоксиданты. Прогрессирование процесса в виде увеличения размеров внутригрудных узлов стало показанием к гистологическому подтверждению диагноза, что было сделано своевременно и квалифицированно. Видеоторакоскопическая биопсия является одним из самых информативных методов инвазивной диагностики при внутригрудном саркоидозе [7]. Дальнейшее ведение пациента дискутабельно. Возможным провоцирующим моментом в прогрессировании саркоидоза мог оказаться фактор производственной вредности, который больной отказался устранить по социальным и экономическим причинам. Прогрессирование процесса является показанием к применению системных глюкокортикостероидов, в то же время желание пациента и возможность более щадящей терапии пентоксифиллином были реальной альтернативой, которая в течение 4 мес позволила сохранить процесс стабильным. Пентоксифиллин обладает свойством угнетать образование эндогенного фактора некроза опухоли-aльфа и применяется в лечении саркоидоза в России и за рубежом [8]. Следует отметить, что у данного больного, несмотря на нарастание рентгенологических изменений, клинические проявления отсутствовали. В анализируемом случае применение ингаляционного стероида будесонида оказалось неэффективным, процесс быстро прогрессировал. Метаанализ существующих исследований эффективности ингаляционных стероидов пока не позволяет говорить об их высокой самостоятельной эффективности, хотя их дальнейшее изучение при саркоидозе вполне перспективно [9]. Назначение преднизолона кардинально изменило лучевую картину течения саркоидоза, была достигнута реверсия изменений. Однако именно во время лечения преднизолоном пациент предъявил жалобы на состояние своего здоровья и сам обратился к врачу в связи с развитием нежелательных явлений, которые стали причиной преждевременной отмены системного стероида. Системные стероиды считаются одним из самых эффективных средств патогенетической терапии саркоидоза, однако при длительности менее 4 мес эффект их нестабилен, вероятность рецидивов высока [10]. Развившееся обострение привело к более тяжелой лучевой картине и большему снижению параметров спирометрии, чем до лечения гормоном. Назначение метотрексата соответствовало международному положению по ведению больных саркоидозом: плохая переносимость системных стероидов и развитие обострения при отмене [1]. Антагонист фолиевой кислоты метотрексат используется как противовоспалительное средство с середины XX в. и рекомендован в качестве альтернативной гормонам терапии саркоидоза [11]. Именно этот препарат оказался достаточным для того, чтобы остановить прогрессирование процесса и достичь стойкой ремиссии. Следует отметить определенные проблемы в терапевтическом сотрудничестве с пациентом, что достаточно характерно для больных саркоидозом.

Заключение

Приведенный случай свидетельствует о том, что ведение больных саркоидозом является в настоящее время достаточно логичной методикой. Наблюдение и лечение этих больных становится реальностью в условиях офиса врача общей практики. На первом этапе ведения консультативную помощь должен оказать врач-фтизиатр по месту жительства пациента, исключить туберкулез. Гистологическая верификация саркоидоза является признанным международным стандартом, к которому нужно стремиться во всех случаях прогрессирующего течения болезни. Выработка стратегии лечения больного саркоидозом с установленным диагнозом должна проводиться искушенным в саркоидозе специалистом (например, пульмонологом, сотрудником медицинского университета). Ведение пациента, контроль над эффективностью и безопасностью лечения должны быть возложены на врача по месту жительства пациента. Повторные консультации специалиста в области саркоидоза бывают необходимы не чаще 1 раза в 3–4 мес. В приведенном случае пульмонолог занимал активную позицию, приглашал пациента на этапе бессимптомного течения болезни, что важно для контроля над прогрессированием болезни и применения гибкой тактики в лечении пациента. Следует отметить, что пациент находился в стационаре в течение 6 дней только во время проведения биопсии, тогда как весь лечебный процесс происходил в амбулаторных условиях. Остается надеяться, что приведенный клинический пример станет еще одним шагом к повышению уровня прикладных знаний по саркоидозу у врачей общей терапевтической и семейной практики, которые составляют основу оказания амбулаторной помощи в нашей стране.

Литература

1. Hunninghake GW, Costabel U, Ando M et al. Statement on sarcoidosis. Am J Crit Care Med 1999; 160: 736–55.
2. Sarcoidosis. Eur Respir Mon 2005; 32: 341.
3. Шмелев Е.И. Саркоидоз. Атмосфера: Пульмонология и аллергология. 2004; 2 (13): 3–10.
4. Moller DR. Treatment of sarcoidosis – from a basic science point of view. J Intern Med 2003; 253 (1): 31–40.
5. Визель А.А., Гурылева М.Э. Лечение саркоидоза. Рос. мед. журн. 2001; 6: 43–7.
6. Борисов С.Е. Саркоидоз как биологическая и медицинская проблема. Пробл. туб. 2006; 4: 4–8.
7. Сигал Е.И., Хамидуллин Р.Г. Хирургическая диагностика саркоидоза внутригрудных лимфатических узлов. В сб.: Клиника, диагностика и лечение новообразований легких, средостения и плевры: Материалы IX Респ. онкол. конф. Казань, 2002; с. 112–4.
8. Popova EN, Bolevich SB, Fomin VV et al. Pulmonary hypertension associated with sarcoidosis and experience of treatment with pentoxifylline (Vasonite) Eur Resp J 2006; 28 (Suppl. 50): Ref. P2491.
9. Paramothayan S, Jones PW. Corticosteroid therapy in pulmonary sarcoidosis: a systematic review. JAMA 2002; 287 (10): 1301–7.
10. Дауров Б.И. Проблема реактивации саркоидоза и возможности ее решения. Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 2004.
11. Baughman RP, Lower EE. A clinical approach to the use of methotrexate for sarcoidosis. Thorax 1999; 54 (8): 742–6.