Особенности клинических проявлений саркоидоза в Республике Татарстан

Визель А.А., Насретдинова Г.Р., Амиров Н.Б. Особенности клинических проявлений саркоидоза в Республике Татарстан // Практическая медицина: Пульмонология. — 2004. — № 2 (7). — С. 33–34.

Казанский государственный медицинский университет. Межрегиональный клинико-диагностический центр, г.Казань.

Саркоидоз — системное относительно доброкачественное заболевание неизвестной природы, которое характеризуется образованием неказеифицирующих эпителиоидноклеточных гранулём в различных органах. Преобладают внутригрудные поражения. Саркоидная гранулёма образуется в ответ на персистирующий и вероятно мало деградирующий антигенный стимул, который индуцирует локальный клеточный Th1–типа иммунный ответ с олигоклональным паттерном; они имеют склонность к экспрессии генов (– и (-цепей различных участков рецепторов Т–клеток (TCR). Вследствие хронической стимуляции макрофаги выбрасывают медиаторы воспаления — цитокины (IL-1, IL-6, IL-8, IL-l5, TNF-(, IFN-(, GM-CSF) и хемокины (RANTES, MIP-l(, IL-l6) локально, что приводит к скоплению Th1-клеток в месте развития воспаления и способствует образованию гранулёмы и повреждению лёгкого [ 2 ].

Саркоидоз отнесён МКБ-10 к классу III «Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм» и не относится к инфекционным заболеваниям. Его учёт проводился до 2003 года в противотуберкулёзных учреждениях, согласно отчётам которых распространённость саркоидоза в Республике Татарстан в 2000 году составляла 15,22, в 2001 – 15,30, в 2002 – 17,85 на 100 тыс. населения. В 1998-2003 годы в Татарстане было проведено целенаправленное углублённое исследование этой нозологии на кафедре фтизиопульмонологии КГМУ, что привлекло к регистрации в противотуберкулёзных учреждениях значительное число пациентов, не состоявших ранее на учёте [ 1 ].

Целью данной работы был ретроспективный анализ 832 случаев саркоидоза в Республике Татарстан за 1969–2003 годы. Больные из районов составили 271 (32,5%), из столицы РТ – 558 (67,1%), адрес не был указан в картах у 3 (0,4%). На диспансерном учете противотуберкулезных учреждений числились 798 больных (95,6%). Из 832 больных на кафедре фтизиопульмонологии КГМУ и МКДЦ г.Казани углублённое обследование прошли 317 пациентов (38,1%). В этот период отмечалась устойчивая тенденция к ежегодному увеличению числа больных саркоидозом. Это были лица в возрасте от 16 до 82 лет. Преобладали женщины – 621 (74,6%). Социальный статус был следующим: служащие – 332 (39,9%), рабочие – 321 (38,5%), пенсионеры – 67 (8,1%), не работающие – 55 (6,6%), инвалиды – 23 (2,8%), учащиеся – 19 (2,3%), неизвестно – 15 (1,8%). 47 (5,6%) пациентов курили, 25 (3,0%) – курили в прошлом. Профессиональная вредность была у 145 пациентов с саркоидозом (17,4%). Саркоидоз среди медицинских работников составил 6,7% (56 больных). Контакт с больным, имевшим туберкулез, был отмечен у 36 больных (4,3%), а имевшим саркоидоз у 4 больных (0,5%). Родственная связь была замечена у 1 пациента (0,1%). Сопутствующие заболевания имели место у 635 больных (76,3%), среди которых преобладали патология желудочно-кишечного тракта, аллергологическая патология, заболевания ЛОР-органов, невролологическая патология.

Острый дебют саркоидоза встретился у 308 (37%) больных, в том числе синдром Лёфгрена – у 112 (13,5%). Постепенное начало заболевания с малосимптомной клинической картиной было у 453 (54,4%), а бессимптомное – у 65 (7,8%) пациентов, начало не было описано в картах – у 6 (0,7%). Внелегочные локализации саркоидоза были зафиксированы только у 84 (9,9%), среди которых доминировали поражения глаз, кожи и периферических лимфатических узлов.

Преобладающей клинической формой была I лучевая стадия заболевания – 516 больных (62%), как среди мужчин (52,4%), так и среди женщин (65,2%). Среди мужчин стадии II и III встречались несколько чаще.

При анализе путей выявления было отмечено, что наибольшее количество больных саркоидозом были выявлены при профилактическом осмотре – 520 больных (62,5%) (примерно 2/3 больных, независимо от стадий), а на долю выявления по обращению к врачу только 36,1% больных.

При выявлении первым врачебным заключением чаще всего был рентгенологический синдром (лимфаденопатия или диссеминация) неустановленной природы — 126 больных (15,1%), далее следовал туберкулез, который был ошибочно диагностирован у 93 пациентов (11,2%) и из них противотуберкулезную терапию, чаще 3-4 препаратами, получили 83 пациента в течение от 2 недель до 1,5 лет. В условиях стационара противотуберкулезного учреждения от 1 недели до 36 недель специфическое лечение получили 46 пациентов (5,5%).

Гистологическая верификация диагноза была проведена в 202 случаях (24,5%), из них биопсия легких и ВГЛУ проводилась 184 (22,1%) пациентам, внелегочная биопсия – 25 (3,0%) пациентам. Самым частым методом биопсии была видеоторакоскопическая операция в Клиническом онкологическом диспансере (КОД), которая была сделана 122 пациентам (14,7%), трансбронхиальная биопсия у 37 пациентов (4,4%) была проведена в РКБ, открытая биопсия – 13 (0,4%), торакотомия – 7 (0,8%), атипическая резекция легких – 3 (0,4%), медиастинальная биопсия – 2 (0,2%). Биопсия периферических лимфатических узлов подтвердила диагноз саркоидоз у 15 больных (1,8%), кожи – у 4 (0,5%), матки, щитовидной железы, околоушной железы, селезенки, печени+селезенки+почек (у одного больного) и слизистой оболочки носа – по 1 случаю.

Жалобы при выявлении были отмечены только у 524 (63%) больных. Наиболее частыми симптомами были слабость (32,8%), кашель (30,1%), одышка (26,4%), повышение температуры тела (24,1%), боли в суставах (21,0%), узловатая эритема (17,7%), боли в грудной клетке (16,9%), похудание (8,8%), боли в сердце (7,9%), другие жалобы встречались реже. Если при I стадии синдром Лефгрена был частым (17%) проявлением саркоидоза, то при II и III стадиях преобладали такие симптомы как слабость, кашель, одышка, боли и дискомфорт в грудной клетке.

Данные объективного осмотра выявили изменения у 279 больных (33,5%): изменения суставов – 170 (20,4%); кожные изменения – 154 (18,4%); жесткое дыхание – у 34 (4,1%) больных; сухие хрипы – 29 (3,5%); увеличение периферических лимфатических узлов – 27 (3,2%); увеличение щитовидной железы – 15 (1,8%); положительный симптом Пастернацкого – 14 (1,7%); влажные хрипы – 5 (0,6%); увеличение печени – 3 (0,4%); увеличение околоушной железы – 3 (0,4%); паралич лицевого нерва – 2 (0,2%); шум трения плевры – 1 (0,1%); увеличение селезенки – 1 (0,1%).

Кальций крови был выше нормы у 46 пациентов из 222 больных (20,7%). Чаще повышенный уровень кальция встречался при III стадии заболевания (54,5%). Определение С-реактивного белка было проведено 162 больным, из них положительный результат был у 81 пациента (50%), сиаловые кислоты были определены у 164, выше нормы они были у 60 пациентов (35,6%). Функциональные пробы печени выявили патологию у 13 из 355 больных (3,7%). Туберкулиновая пробы были проведены большинству пациентам (82,5%). У 67,6% реакция Манту была отрицательной.

Спектр рентгенологических изменений (как их описывали рентгенологи в картах) был следующим: лимфаденопатия средостения – 772 (92,8%), диссеминация – 241 (29,0%), диффузные изменения легочного рисунка – 180 (21,6%), изменения прикорневого легочного рисунка – 76 (9,1%), очаги – 61 (7,3%), плевральные изменения (такие как утолщения междолевой плевры, плевральные наслоения и т.д.) – 53 (6,4%), инфильтративные изменения 8 (1,0%), матовое стекло – 5 (0,6%), фибротические изменения – 5 (0,6%), буллы – 2 (0,2%), очаги в плевре – 2 (0,2%).

За весь период наблюдения консультацию офтальмолога прошел почти каждый второй (46,4%), РКТ было проведено 255 больным (30,6%) только в последние 4 года, фибробронхоскопия – 169 (20,3%) При выявлении ФВД обследовали у 243 больных (24,2%), DLco еще реже – 32 больным (3,8%).

После оказания консультативной помощи на кафедре фтизиопульмонологии КГМУ (316 больных), в МКДЦ и, при согласии больных на инвазивные процедуры в КОД и РКБ, частота гистологического подтверждения саркоидоза возросла почти в 2 раза до 44,3%, оценка внешнего дыхания была проведена в 100% случаев, оценка диффузии — в 82%. После проведения спиральной РКТ высокого разрешения изменилась и структура лучевых стадий: стадия 0 — 0,6%, стадия I –– 37,7%, II –– 55,7%, III –– 5,1%, IV –– 0,9%. В то же время были выявлены случаи саркоидоза центральной нервной системы и желудка. Особенностью оказания лечебной помощи этой подгруппе больных было соблюдение положений международного соглашения по саркоидозу [ 2 ]: применение стероидов только при прогрессировании и внутрилёгочном поражении, отказ от туберкулостатиков, максимально возможная изоляция от инфекции, применение щадящей альтернативной терапии — токоферола и пентоксифиллина.

В заключение следует отметить, что клинические проявления саркоидоза в Республике Татарстан не отличаются от проявлений этого заболевания в среднеевропейской части. В эпидемиологических показателях сохраняется существенное преобладание внутригрудных форм поражения, ввиду высокого охвата населения профилактическими лучевыми обследованиями (флюорографией). Оптимизации требуют методы диагностики и наблюдения этого заболевания, приведения их в соответствие с Федеральным законом Российской Федерации «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ, Постановлением Правительства РФ от 25 декабря 2001 г. N 892 «О реализации Федерального закона ''О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации''», Приказом Минздрава РФ № 109 от 03.2003 года и Приказом Минздрава РФ № 312 от 14.07.2003 г. «О признании утратившими силу приказов Минздравмедпрома России и Минздрава России от 22.11.1995 г. № 324 и от 02.02.1998 г. № 33», согласно которым в противотуберкулёзных учреждениях наблюдаются только больные туберкулёзом любой локализации, а группа учёта VIII (саркоидоз) в противотуберкулёзных учреждениях упразднена. Пока ведущее место по выявлению и регистрации саркоидоза остаётся за противотуберкулёзными учреждениями, тогда как полноту обследования и верификацию диагноза обеспечивают крупные многопрофильные учреждения (РКБ, КОД, МКДЦ).

ЛИТЕРАТУРА

1. Визель А.А., Булашова О.В., Амиров Н.Б., Дмитриев Е.Г., Казаков И.М., Исламова Л.В., Гурылёва М.Э., Насретдинова Г.Р. Интегральная модель диагностики и наблюдения больных саркоидозом в современных условиях // Пульмонология. –– 2003. –– № 3. –– С. 74–79.

2. Hunninghake G.W., Costabel U., Ando M. a.o. Statement on sarcoidosis // Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. –– 1999. — Vol. 16. –– N 2. — P.149–173.