УДК 616.24+616.1+616-072

СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ САРКОИДОЗЕ.

Н.Б. Амиров, А.А. Визель, Ф.А. Мингалеев, Л.В. Исламова
Межрегиональный клинико-диагностический центр, г. Казань.
Казанский Государственный медицинский университет МЗ РФ.

CONDITION OF HEART ACTIVITY AT SARCOIDOSIS.

N.B. Amirov, A.A. Vizel, F.A. Mingaleev, L.V. Islamova
The Interregional Clinical-Diagnostic Center, Kazan
Kazan State Medical University

Резюме.
Цель исследования. Оценка состояния сердечно-сосудистой (ССС) и дыхательной систем у больных внутригрудным саркоидозом. Материалы и методы. 138 больным саркоидозом лёгких проведено комплексное исследование сердечной и дыхательной систем. Результаты. Отмечена тенденция к снижению показателей внешнего дыхания по мере увеличения Ro-стадии заболевания (на 30-50% в IV стадии). По данным исследования ССС в 7,9% случаев выявлены эпизоды брадикардии < 45 уд/мин, в 5% - паузы R-R более 2 с, наджелудочковые экстрасистолы – у 69,5%, желудочковые – у 48,5%, в 11,6% исследований – различные изменения ST сегмента. На Эхо-КС обнаружена патологическая регургитация на митральном (18,1%), аортальном (8,7%), трикуспидальном (13,3%) клапанах, признаки легочной гипертензии в 7,9% случаев. Данные изменения у больных с различными Ro-стадиями достоверно не различались, как не было выявлено и чёткой корреляции с активностью процесса и показателями внешнего дыхания (кроме легочной гипертензии, р<0,05). Заключение. Таким образом, установлено, что вовлечение сердца чётко не зависит от стадии, активности саркоидоза и степени дыхательных нарушений, что требует мониторинга состояния ССС у всех больных саркоидозом.
(Ключевые слова: саркоидоз, функция внешнего дыхания, сердечно-сосудистая система).

Summary.
Aim: Estimation of a condition of cardiovascular and respiratory systems at patients with sarcoidosis. Materials, methods: Complex research of cardiac and respiratory systems at 138 patients with sarcoidosis was carried out. Results: The tendency to decrease of external breath parameters in process of increase of a Ro-stage (on 30-50 % in IV stage) is marked. According to cardiovascular systems research were revealed: bradycardia episodes (< 45 imp/min) - in 7,9 % of cases, pauses R-R more than 2 with - in 5 %, supraventricular extrasistolia - at 69,5 %, ventricular extrasistolia - at 48,5 %, various changes ST of a segment - in 11,6 % of researches. It was found out pathological regurgitation on mitral (18,1 %), aortal (8,7 %), tricuspidal (13,3 %) valves and pulmonary hypertension in 7,9 % of cases echocardiographic researches. The given changes at patients with various Ro-stages authentically did not differ, as was not revealed precise correlation with activity of process and parameters of external breath (except for pulmonary hypertension, p < 0,05). Conclusion: Thus, it was revealed, that involvement of heart precisely does not depend on a stage, activity sarcoidosis and degrees of respiratory failure that demands monitoring of cardiovascular systems condition at all patients.
(Key words: sarcoidosis, external breath function, cardiovascular system)

Саркоидоз – мультисистемное, гранулематозное, аутоиммунное заболевание неизвестной природы, характеризующееся скоплением CD4+ Т-лимфоцитов и мононуклеарных фагоцитов, образованием несекретирующих неказеифицирующих эпителиодных гранулем и нарушением нормальной архитектуры пораженного органа. МКБ-10 относит саркоидоз к болезням крови, кроветворных органов и отдельным нарушениям, вовлекающие иммунный механизм. Заболеваемость саркоидозом органов дыхания в России варьирует от 0,2 до 3,2 случаев на 100 тыс. населения [2]. По данным Л.В.Озеровой и соавторов [3] самыми частыми внелёгочными локализациями являются периферические лимфоузлы — 37,8%, кожа и подкожная клетчатка — 21%, почки — 17,8%, печень — 15,8%, сердце — 10,6%, нервная система — 8,4%. Специфическое саркоидное поражение сердца (развитие саркоидных гранулем) по данным отечественных авторов составляет 20-27% [1], тогда как в Японии примерно в половине случаев вскрытия больных саркоидозом имелся саркоидоз сердца [14]. Между тем, сердце и сосуды больных саркоидозом могут страдать как вследствие саркоидного поражения, так и вторично, вследствие экстракардиальной (особенно лёгочной) патологии. В связи с этим целью данной работы была оценка состояния кардиогемодинамики и дыхательной системы у больных внутригрудным саркоидозом, находившихся под наблюдением в Межрегиональном клинико-диагностическом центре (г. Казань).
Методы исследования. Всем больным проводилось общеклиническое и лабораторное обследование, а также комплекс инструментальных исследований, в который входили рентгеновская компьютерная томография на аппарате «HiSpeed Ct/I» («General Electrics»), исследование функции внешнего дыхания – анализ кривой поток-объём форсированного выдоха на аппаратах «Vmax 20c» («Sensor Medics») и «Masterscreen Pnevmo» («Erich Jeger»), оценка диффузионной способности лёгких (DLCO) методом «single breath», измерение активности дыхательного центра, насыщения крови кислородом и максимального респираторного усилия на вдохе и на выдохе на аппарате «Vmax 229» («Sensor Medics»). Состояние сердца оценивали на основании записи стандартной ЭКГ в покое (аппарат «Page Writer Xli» фирмы «Hewlett Paccard») и во время мониторирования по Холтеру (двухканальный аппарат «Cardiovid CS-200» фирмы «Schiller») и данных эхокардиоскопии в одно- и двухмерном режимах с допплерографией на аппаратах «Sonos 5500» («Philips») и «Vivid 7» («General Electrics»).
Характеристика пациентов. Было обследовано 138 больных саркоидозом в возрасте от 21 до 75 лет (средний возраст 41,96 ± 11,39 года), среди них было 36 мужчин и 102 женщины. Гистологически саркоидоз был верифицирован в 57 случаях, в остальных случаях саркоидоз был поставлен по клинико-рентгенологическим признакам: I стадия – 55 больных (39,9%), II стадия – 73 (52,9%), III – 6 (4,3%), IV ? 4 (2,9%). Среди больных с IV стадией саркоидоза было достоверно больше мужчин – 75%. В период обследования данные за активный процесс имелись у 67 пациентов (48,6%), у 31 из них наблюдался синдром Лёфгрена. При этом данный синдром чаще наблюдался у больных с I рентгенологической стадией заболевания (32,7% в группе, р<0,05), тогда как другие признаки активности саркоидоза встречались во всех стадиях одинаково.
Результаты исследования. При оценке всей совокупности исследованных больных саркоидозом все средние показатели были в пределах нормы, как и в группе больных с I Ro-стадией. Отмечена тенденция к снижению показателей внешнего дыхания по мере увеличения Ro-стадии. Достоверно снижены показатели проходимости на уровне мелких бронхов (МОС50%, МОС75%, СОС25-75%) у больных саркоидозом во II Ro-стадии на 24%, 25% и 28% соответственно, в III стадии – на 32%, 29% и 32% (р < 0,05). У больных с IV стадией саркоидоза в сравнении с группой больных I стадией были снижены ФЖЕЛ (от 104,8 ± 2,2% до 72 ± 16,6%), ОФВ1 (от 107 ± 2,7% до 58,4 ± 11,9%), индекс Тиффно (от 100,6 ± 1,2% до 85 ± 14,5%), ПОС (от 114 ± 3,6% до 60,6 ± 17,5%), DLCO (от 97,85 ± 2,8% до 49,5 ± 3,4%), максимальное усилие вдоха (от 102,3 ± 5,9% до 57,3 ± 9,2%), а также МОС25%, МОС50%, МОС75% и СОС25-75% (р<0,01); DL/Va (от 107,3 ± 2,8% до 76,5 ± 18,6%,), максимальное усилие выдоха (от 75,6 ± 3,5% до 63,7,3 ± 13,9%, р<0,05); повышена активность дыхательного центра – от 0,22 ± 0,01 до 0,46 ± 0,29 (р<0,05), замечена тенденция к снижению сатурации крови кислородом от 94,96 ± 0,16% до 91,33 ± 2,73%. Также в IV Ro-стадии отмечена стойкая тенденция к лимфопении (с 31,35 ± 1,27% до 17 ± 4%, р<0,01), относительному увеличению нейтрофилов (с 58,5 ± 1,2% до 73,5 ± 2,5%,) и увеличенному СОЭ (с 13,8 ± 1,7 до 25 ± 2 мм/ч, р<0,01) по сравнению с I стадией саркоидоза, хотя наиболее высокие показатели наблюдались у больных с I и II стадией.
По данным суточного мониторинга ЭКГ у 11 больных (7,9%) выявлены эпизоды брадикардии < 45 уд/мин, у 7 больных (5%) – паузы R-R более 2 с, у 96 обследованных (69,5%) – наджелудочковые экстрасистолы (в патологическом количестве – 18,8%); в 5,8% случаев (8 больных) – пароксизмы тахикардии, в 11,6% случаев (16 больных) – изменения ST сегмента, свидетельствующие о нарушении процессов реполяризации миокарда. Распространённость данных изменений в зависимости от лучевой стадии саркоидоза достоверно не различалась. Желудочковые экстрасистолы были обнаружены в 48,5% случаев (в патологическом количестве – 11,6%), причём имелась тенденция к увеличению количества больных с желудочковой экстрасистолией, включая редкие, от 52,1% в I Ro-стадии до 100 % в IV стадии.
На Эхо-КС обнаружено наличие патологической регургитации на митральном - у 25 больных (18,1%), аортальном – у 12 (8,7%), трикуспидальном – у 17 (13,3%), а также признаки легочной гипертензии – у 11 больных (7,9%) с небольшой тенденцией к увеличению частоты с увеличением лучевой стадии заболевания.
При сравнении показателей Эхо-КС у больных саркоидозом I и IV стадии были достоверно меньше: конечный диастолический объём ЛЖ (от 83,2 ± 2,38 мл до 63,7 ± 12,7 мл, p < 0,05), максимальный объём левого предсердия (от 45,4 ± 1,8 мл до 35,7 ± 7,8 мл, p < 0,05); имелась небольшая тенденция к уменьшению диастолического размера полости левого желудочка (от 4,9 ± 0,06 см до 4,3 ± 0,3 см), левого предсердия (от 3,35 ± 0,05 см до 2,77 ± 0,46 см) и увеличению правого желудочка (от 1,94 0,05 см до 2,26 0,65 см). Также достоверно была выше скорость систолических потоков на митральном, трикуспидальном, аортальном и легочном клапанах (р < 0,05).
При разделении группы по значениям ОФВ1 до 80% от должной и более были обнаружены достоверные различия в наличии признаков легочной гипертензии – 36,4% и 2,9% соответственно (р<0,05), по другим параметрам достоверных различий установлено не было (снижение фракции выброса < 55% ? 13,6% и 3,8%, митральная недостаточность – 31,9% и 17,3%, трикуспидальная – 27,3% и 10,6%, патологические изменения ST-сегмента 17,3% и 7,6% соответственно). Суправентрикулярные экстрасистолы встречались в 87% и 82,6% случаев соответственно, из них в патологическом количестве – 21,7% и 22,8%, пароксизмы тахикардии – 8,7% и 6,5%. Частота случаев желудочковой экстрасистолии практически не различались – 60,9% и 57,6%, соответственно, но имелась тенденция к учащению случаев патологической экстрасистолии – 30,4% и 9,8%. Значимость различий не возросла при делении группы по значению ОФВ1 более или менее 70% от должной, частота патологических экстрасистол различалась незначительно: суправентрикулярных – 22,1% и 27,3%, желудочковых – 12,5% и 27,3%; недостоверно увеличилась частота патологических изменений ST-сегмента – 7,8% и 27,3% соответственно.
Деление группы по значениям ФЖЕЛ менее и более 80% выявило, что существенно не различалась частота встречаемости суправентрикулярной (83,3 и 83,5%, патологическая ? 25 и 22,3% соотв.) и желудочковой (41,7% и 60,2%, патологическая – 16,7% и 13,6%) экстрасистолии, пароксизмов тахикардии - 16,7% и 5,8%, изменений ST – 16,7% и 8,8%, аортальной (9,6% и 9,1%) и митральной недостаточности – 27,3% и 19,1%. Имелась тенденция к увеличению распространённости трикуспидальной недостаточности – 36,4% и 11,3%, легочной гипертензии – 27,3% и 6,9% и больных с ФВ менее 55% ? 27,3% и 3,5%.
Деление группы по значениям диффузионной способности легких (более и менее 80 % от должной) выявило достоверное увеличение признаков легочной гипертензии с 4,9% до 24,3% (р<0,05) и тенденцию к учащению случаев суправентрикулярной экстрасистолии (включая редкие) с 77,8% до 91,4% (причём экстрасистолы в патологическом количестве недостоверно стали реже), трикуспидальной недостаточности с 9,8% до 24,3%. По другим параметрам заметных различий установлено не было.
В группах, различавшихся по показателям активности (респираторный синдром, синдром Лёфгрена, СОЭ, лейкоцитоз), показатели гемодинамики достоверно не различались, тогда, как по функциональному состоянию аппарата дыхания были установлены следующие различия.
Среди больных с увеличенным СОЭ более 15 мм/ч в сравнении с остальными пациентами были достоверно снижены средние показатели ФЖЕЛ – от 104,7 ± 1,5% до 94,4 ± 2,9% (р<0,01), ОФВ1 – от 103,5 ± 2,1% до 88,8 ± 4,0% (р<0,01), DLCO – от 97,7 ± 2,5 % до 81,8 ± 3,3% (р<0,01), ПОС – от 111,4 ± 2,8% до 101,9 ± 4,6% (р<0,05), а также показателей МОС25%, МОС50%, МОС75% и СОС25-75%, PImax и PEmax (р<0,01); была выше частота больных с DLCO < 80% ? 52,6% против 20,2% (р<0,05); имелась тенденция к увеличению больных с ФЖЕЛ < 80% с 5,6% до 17,1%, с ОФВ1 < 80% с 13,5% до 24,4% (р<0,1).
У пациентов с клиническими признаками активности процесса были также снижены показатели ФВД в отличие от больных без признаков активности: ФЖЕЛ – 98,5 ± 2,0% против 103,7 ± 1,9%, ОФВ1 – 92,9 ± 3,0% и 104,3 ± 2,1% (р<0,01), индекс Тиффно – 92,6 ± 2,1% и 97,95 ± 1,4% (р<0,05), ПОС – 104,8 ± 3,3 и 112,3 ± 3,2% (р<0,05), DLCO – 87,0 ± 2,7% и 97,8 ± 3,0% (р<0,01), а также МОС25%, МОС50%, МОС75% и СОС25-75%, PImax и PEmax (р<0,01); достоверно было выше количество сегментоядерных нейтрофилов – 61,68 ± 0,97% и 56,27 ± 1,01% соотв., а лимфоцитов – ниже – 28,51 ± 0,99% и 33,16 ± 1,07% соотв. (р<0,05). В группе больных с увеличением содержания лейкоцитов наблюдались такие же тенденции, лишь показатели максимального усилия на вдохе и выдохе были достоверно повышены (р<0,01), и имелась тенденция к снижению сатурации крови кислородом.
Наличие синдрома Лёфгрена какого-либо влияния на показатели ФВД не оказывало.
При разделении на группы по полу каких-либо различий в показателях внешнего дыхания и кардиогемодинамики также обнаружено не было.
Обсуждение. Таким образом, в результате проведённого исследования было установлено, что у больных с внутригрудным саркоидозом выявляются патологические изменения не только в респираторной, но и в сердечно-сосудистой системе. При этом, если связь показателей внешнего дыхания с характером и течением заболевания несомненна, то выявленные дефекты в структуре и деятельности сердца чётко от стадии, активности саркоидоза и степени дыхательных нарушений не зависят (кроме случаев возникновения легочной гипертензии при нарушении внешнего дыхания, что является неспецифичным для заболеваний органов дыхания). Тем не менее, выявлены некоторые тенденции, которые не обладают достаточной степенью достоверности и требуют дальнейшего изучения, что связано, видимо, с недостаточным количеством наблюдений в группах с саркоидозом III и IV рентгенологической стадий (6 и 4 больных соответственно).
Например, уменьшение объёмов и размеров левых отделов сердца, увеличение размера правого желудочка, появление недостаточности клапанов, а также учащение желудочковой экстрасистолии у больных с IV стадией, возможно, связаны с развитием системного поражения, затрагивающего сердечную мышцу и проводящую систему (совпадает с данными Ашихминой А.А., Чарного А.М., 1998). Это приводит в последствии к появлению желудочковых тахиаритмий, застойной кардиомиопатии (вследствие появления ригидности миокарда, а затем дилатации полостей) и, как следствие, случаев внезапной смерти [1, 4, 5, 10], что совпадает с мнением зарубежных коллег, имевших возможность сопоставить клинико-инструментальные данные, полученные при жизни, и данные аутопсии [4, 12].
Проблема состоит в том, что саркоидоз сердца длительное время протекает бессимптомно, и даже изменения, выявленные на электрокардиографии, эхокардиоскопии или во время мониторинга ЭКГ не всегда вызывают подозрение на эту патологию из-за своей неспецифичности и расцениваются без должного внимания, так как в начальных проявлениях кажутся достаточно несерьёзными [9, 13].
По данным нашего исследования, приблизительно 10 % больных, с доказанным внутригрудным саркоидозом, без сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, имеют сразу несколько признаков патологии сердца, на основании которых можно предположить вовлечение сердца в саркоидозный процесс, что не противоречит данным отечественных и зарубежных авторов [1, 3, 6, 8, 9].
Чаще же всего саркоидоз сердца выявляют при аутопсии больного после внезапной смерти, которая часто бывает первым проявлением саркоидоза сердца, несмотря на то, что у некоторых больных ранее документировались аритмии [4, 6, 7, 8, 11, 12]. Саркоидоз сердца является практически главной причиной смерти больных саркоидозом [7, 11, 14]. Поэтому следует придерживаться мнения многих учёных, которые считают, что саркоидоз сердца следует подозревать у каждого больного саркоидозом, что предусматривает обязательный мониторинг электрокардиографии и эхокардиоскопии у всех больных саркоидозом [7, 12]. А при появлении серьёзных подозрений, для подтверждения следует проводить более информативные и точные методы исследований, такие как магнитно-резонансная томография сердца и эндомиокардиальная биопсия [10]. При отсутствии такой возможности наблюдать больного и придерживаться более агрессивной тактики лечения саркоидоза сердца следует после исключения других состояний, которые могут приводить к схожей ЭКГ – и Эхо – картине [10, 12].
Выводы.
1. Функциональные нарушения сердца при саркоидозе носит самостоятельный характер, часто не зависящий от степени поражения лёгких.
2. Единственным показателем гемодинамики, чётко связанным с состоянием лёгких, была лёгочная гипертензия.
3. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы при внутригрудном саркоидозе может быть рекомендована всем первично выявленным больным ввиду распространённости и серьёзности нарушений в сердечной деятельности.
4. При обнаружении каких-либо изменений в состоянии сердечно-сосудистой системы, как минимум, должен быть организован мониторинг ЭКГ и Эхо-КС с целью предупреждения и своевременного выявления более грозных нарушений.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ашихмина А.А., Чарный А.М. Поражение митрального клапана при генерализованном саркоидозе// Пробл.туб. –– 1998. — № 2. — С.55-56.
2. Борисов С.Е. Эпидемиология саркоидоза органов дыхания // Пульмонология, 1995. – 5 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. — Реф № 255.
3. Озерова Л.В., Романов В.В., Добычина А.И. и др. Клиника и течение внелёгочного саркоидоза // Пробл.туб. –– 1995. — № 2. С. 9–11.
4. Fleming HA. Death from sarcoid heart disease. United Kingdom series 1971-1986. 300 cases with 138 deaths. In: Grassi C, Rizzato G, Pozzi E, eds. Sarcoidosis and other granulomatous disorders. 11th world congress. Amsterdam: Elsevier, 1988: 19.
5. Fleming HA, Bailey SM. Sarcoid heart disease. J R Coll Physicians Lond 1981;15:245-6, 249-53.
6. Hagemann GJ, Wurm K. The clinical, electrocardiographic and pathological features of cardiac sarcoidosis. In: Jones Williams W, Davies BH, eds. Sarcoidosis and other granulomatous diseases. 8th international conference. Cardiff: Alpha Omega, 1980: 601.
7. Iwai K., Tachibana T., Hosoda Y., Matsui Y. Sarcoidosis autopsies in Japan. Frequency and trend in the last 28 years // Sarcoidosis. –– 1988. –– Vol. 5. –– N 1. –– P.60–65.
8. Matsui Y, Iwai K, Tachihana T, Fruie T, Shigematsu N, Izumi T, et al. Clinico-pathological study on fatal myocardial sarcoidosis. Ann NY Acad Sci 1976; 278:445-69.
9. Mikhail JR, Mitchell DN, Bull KP. Abnormal electrocardiographic findings in sarcoidosis. In: Kiwai, Hosoda Y, eds. Proceedings of 6th international conference on sarcoidosis. Tokyo: University of Tokyo Press, 1974: 365-72.
10. Oakley C. Cardiac sarcoidosis. Thorax 1989;44:371-2.
11. Roberts WC, McAllister HA, Ferrans VJ. Sarcoidosis of the heart. Am J Med 1977;63:86-108. [Medline]
12. Sekiguchi M., Yazaki Y., Morimoto S. Myocardial sarcoidosis // Nippon Rinsho, 2000. — Vol. 58. –– N 1. — P. 181–185.
13. Stein E, Jackler I, Stimmel B, Stein W, Siltzbach LE. Asymptomatic electrocardiographic alterations in sarcoidosis. Am Heart J 1973;86:474-7.
14. Sugie T., Hashimoto N., Iwai K. Clinical and autopsy studies on prognosis of sarcoidosis // Nippon Rinsho, 1994. — Vol. 52. –– N 6. — P.1567–1570.