Казанский медицинский журнал, 2004, № 1, С.11-19.

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ САРКОИДОЗОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОПРОСНИКА ВОЗ ''КЖ-100'' И ИНТЕРНЕТ-ТЕХНОЛОГИЙ

Гурылёва М.Э. к.м.н., старший преподаватель кафедры биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины Казанского государственного медицинского университета МЗ РФ

Традиционно критериями оценки состояния здоровья человека и эффективности лечения в клинических исследованиях являются физикальные данные, функциональные тесты, лабораторные показатели. При хронической патологии, такой как саркоидоз, когда болезнь протекает длительно с периодами обострений и ремиссий, главной целью лечения становится достижение достойного качества жизни (КЖ) пациента, а важным показателем здоровья - оценка пациентом своего состояния ( 5,10 ).
Целью нашей работы явилось сравнительное исследование состояния здоровья и качества жизни больных саркоидозом в России и за рубежом на основании анкетного опроса с использованием международного инструмента оценки качества жизни ВОЗ''КЖ-100'', адаптированного к условиям России в 1995 году. Это общий опросник для групповых сравнений, предусмотренный для использования в медико-социальных исследованиях у взрослой аудитории. Нидерландские ученые опробовали его на 16 различных нозологиях и рекомендовали для работы с больными саркоидозом ( 9 ). Мы планировали изучить особенности диагностики, течения и лечения этого заболевания у иностранных пациентов на основании анкетирования по сети Интернет и российских больных при обследовании их в условиях кафедры фтизиопульмонологии Казанского государственного медицинского университета.
Объектом исследования были больные саркоидозом - системным гранулематозом неизвестной этиологии, характеризующееся появлением в органах и тканях неказеифицирующихся эпителиоидноклеточных гранулем (1). В мире заболеваемость саркоидозом колеблется от 0,5 до 100 на 100 000 населения, в России она в среднем составляет 3 на 100 000 населения с тенденцией роста (2, 6, 8). Интерес к этому заболеванию ученых достаточно велик: создана Всемирная ассоциация по саркоидозу и гранулематозам (WASOG), на научных форумах пульмонологов всех уровней работают отдельные секции по саркоидозу и другим гранулематозным заболеваниям (4).

На первом этапе нашей работы по краткой анкете КЖ было обследовано 285 больных саркоидозом, проживающих в РФ (76 мужчин и 209 женщин, средний возраст 39,3 года). Среди больных имелись представители различных специальностей: инженерно-технический персонал (13,5%), работники здравоохранения (8,5%), сферы обслуживания (5,7%), автосервиса (5,0%), правоохранительных органов (2,8%), пищевой промышленности (4,3%), строительства (1,8%) и др. Среди возможных вредных факторов, которые могли бы оказать влияние на развитие заболевания больные называли контакт с лекарственными препаратами (9,2%), удобрениями (7,1%), красками и растворителями (5,7%), эмоциональный стресс (5,3%), электромагнитные поля (4,3%). Ведущих профессий или вредностей выделить не удалось.
Первым органом-мишенью заболевания оказались: легкие (75,5%), синдром Лефгрена (лимфатические узлы, кожа и суставы) - 12,8%, суставы (5,0%), кожа (1,1%), глаза (1,1%). У больных при выявлении были диагностированные следующие стадии саркоидоза: 1 - у 39,4%, 2 - у 49,5%, 3 - у 4,2%, 4 - 2 0,7%; процесс имел системный характер у 1,8% пациентов; остальные пациенты не были информированы в этом вопросе. Обращает на себя внимание небольшое число больных с необратимым фиброзом и системными поражениями (2,5%), что косвенно указывает на эффективность раннего выявления заболевания и относительно доброкачественное течение процесса.
Диагноз имел гистологическое подтверждение у 36,2% респондентов. Большинство из них (97,9%) получали амбулаторное лечение или наблюдались у врача без применения лекарственных средств. У получающих лечение (42,2% из всех больных) наиболее частым назначением были системные - 17,0% и ингаляционные стероиды - 2,8% (всего 19,8% больных получали лечение ГКС), витамин Е - 17,4%, тиосульфат натрия - 4,8%, НПВС - 0,7%.
Все 285 больных саркоидозом, заполнившие анкету, проконсультированы на кафедре фтизиопульмонологии КГМУ МЗ РТ, где был проведен тщательный опрос, физикальное обследование, исследование ФВД, проведены тесты с бронхолитиками на обратимость обструктивных нарушений, заполнена база данных на пациента, проведено лучевое обследование на базе Межрегионального клинико-диагностического центра (РКТ, УЗИ различных органов), углубленное исследование сердца и легких, консультации узких специалистов, в ряде случаев сделана биопсия.
Спектр жалоб, которые предъявляли больные при осмотре, оказался весьма широким (табл.1):

Таблица 1. Наиболее часто предъявляемые больными саркоидозом жалобы.

При объективном осмотре в 22,8% случаев выявлялась узловатая эритема, изменения суставов ног (у 41,8% больных) в виде опухания, боли, тугоподвижности, скованности. При этом чаще страдали голеностопные (71,4%), коленные (20,2%) и мелкие суставы стоп (28,2%). Аналогичные изменения суставов рук выявлялись у 26,3% пациентов, при этом чаще страдали кисти (76%), локти (46,7) и запястья (41,3). Исследование функции внешнего дыхания показало, что для больных саркоидозом характерно снижение индекса Тиффно и проходимости бронхов МОС50 и МОС75 (табл. 2).

Таблица 2. Показатели функции внешнего дыхания у больных саркоидозом.

Часть больных - 122 человека - после первичной консультации продолжили наблюдение на кафедре фтизиопульмонологии КГМУ и их КЖ было изучено подробно с помощью международного инструмента WHOQOL-100 (ВОЗ''КЖ-100'') по критериям качества жизни и их составляющим, рекомендованным ВОЗ (табл. 3).

Таблица 3. Основные критерии качества жизни, рекомендованные ВОЗ.

Средний возраст обследованных больных саркоидозом составил 42,7 года, мужчин было 23,8%, женщин - 76,2%.
Верификация диагноза саркоидоз имелась у 87 пациентов (71,5%) По рентгенологической картине у обследованных больных установлены следующие стадии заболевания: 1-я - у 26,3%, 2-я - у 65,6, 3-я - у 6,5%, 4-я - у 1,6%.
Ведущие клиническими проявлениями заболевания у пациентов представлены в табл. 4.

Таблица 4. Основные клинические проявления у больных саркоидозом.

Для сравнительного анализа КЖ больных саркоидозом была набрана группа здоровых добровольцев из 91 человека (21 мужчина и 70 женщин, средний возраст 39,2 года), максимально соответствующая по возрастному и половому составу, семейному положению, образовательному статусу. КЖ больных саркоидозом оказалось низким по 5 шкалам, отражающим общее качество жизни, состояние физической, психологической сферы, уровень независимости и социальных взаимоотношений (рис. 1).

Рис.1. Качество жизни больных саркоидозом по основным шкалам опросника ВОЗ''КЖ-100''.
Примечание: стрелки указывают на наличие статистически значимых различий между показателями (столбцами).

В рамках шкалы физического благополучия низким КЖ больных оказалось за счет испытываемой боли и дискомфорта, чувства усталости и выраженного снижения активности, проблем, возникающих в связи с нарушением сна, который не приносил ожидаемого отдыха. В рамках шкалы психического здоровья больные саркоидозом испытывали меньше положительных и больше отрицательных эмоций, у них страдала самооценка, восприятие своей значимости в жизни, им труднее было концентрировать внимание, ухудшалась память и мышление. Больные, в отличие от здоровых, были менее подвижны, активны, трудоспособны, у них возникали проблемы с выполнением даже простейших повседневных дел; они отмечали значительную зависимость от лекарств и проводимого лечения. В рамках шкалы общественной жизни больные имели худшие взаимоотношения с окружающими, проблемы в общении с противоположным полом, сексуальной активностью. Нарушения КЖ у больных саркоидозом по отдельным показателям (фасетам) представлены в виде профиля КЖ (рис. 2).

Рис. 2. Профиль качества жизни больных саркоидозом (фасеты).

Прокомментируем полученные результаты. Для больных саркоидозом характерны жалобы на отсутствие сил, хроническую усталость, выраженную в различной степени, порой принимающую крайние формы, отсутствие возможности выполнять какую-либо работу, даже по самообслуживанию. В литературе приводится высокий процент встречаемости этой жалобы (не менее 60%), имеется классификация хронической усталости при саркоидозе, включая крайние варианты, когда человек только проснулся, еще не поднялся с постели, а силы уже покинули его ( 9,10 ). Нарушение сна - типичная жалоба больных саркоидозом. Отсутствие продуктивного сна, приносящего удовлетворение, усугубляет проблему. Все нарушения физической сферы, зафиксированные вопросником, укладываются в эту картину.
Ухудшение взаимоотношений с окружающими людьми можно объяснить зависимостью больных людей от домашних, вынужденным ограничением социальных контактов из-за нарушения подвижности, снижения работоспособности и нарастающим внутренним недовольством таким положением дел. Отсюда целый спектр негативных эмоций, недовольство собой. Факт постановки на учет и необходимость наблюдения в рамках противотуберкулезных диспансеров, как это принято в нашей стране, хотя за рубежом наблюдение и лечение таких больных осуществляется в клиниках общего профиля, усугубляет негативный настрой и депрессивное настроение пациентов. Так, 2/3 больных саркоидозом боятся контакта с туберкулезными больными, 1/3 имеет проблемы с близкими и сослуживцами, которые негативно относятся к их визитам к фтизиатру, подозревая у них наличие туберкулеза ( 3 ).
Наличие кашля и одышки, нарушение подвижности становятся кроме прочего и причиной снижения сексуальной активности, феномен чего при хронических обструктивных заболеваниях легких (ХОБЛ) описан в литературе, где приводятся достаточно высокие цифры нарушений: от 19 до 30% мужчин больных ХОБЛ являются импотентами, значительное число отмечает половые дисфункции ( 7 ). При саркоидозе органов дыхания эта функция не изучалась.

Следующим этапом нашей работы явилось изучение КЖ иностранных больных. Для этого мы разместили краткую анкету КЖ больного саркоидозом в Интернете на сайтах Европейского и Канадского саркоидного общества ( 4 ( и на нее ответили 353 больных. После чего посредством электронной почты после получения информированного добровольного согласия больным был разослан опросник ВОЗ''КЖ-100'' и получен 51 ответ, позволивший изучить особенности КЖ у иностранцев и выявить особенности КЖ у больных саркоидозом в зависимости от континента проживания.
Среди наших респондентов оказался 71,1% американцев, 8,5% канадцев, 4,8% австралийцев, 0,6% - кубинцев, по 0,3% - ливанцев и жителей ЮАР, остальные респонденты - европейцы: жители Австрии, Германии, Англии, Дании, Голландии, Бельгии, Франции (14,4%). Чернокожие составили 11,6%, белые - 81,3% ответивших. Средний возраст больных 37,7 года, 28,1% мужчин и 71,9% - женщин.
Среди больных имелись различные профессиональные представительства и выделить какую-либо превалирующую группу не представилось возможным: так 17,8% из ответивших работали в офисе, 14,7% - в больнице средним и младшим медицинским персоналом, 11,0% - трудились в сфере менеджмента и сервиса, 9,3% были домхозяйками, по 4,0% - работники ВУЗа и инженерно-технический персонал. Среди возможных вредных факторов, которые могли бы оказать влияние на развитие заболевания, первостепенных выделить не удалось.
Первым органом-мишенью заболевания у больных саркоидозом были легкие (58,9% случаев), затем следовали суставы (8,8%), кожа (5,7%), синдром Лефгрена (4,2%), периферические лимфатические узлы (2,8%), нервная система (2,3%). В 2,5% случаев заболевание первично манифистировалось синдром усталости. Гистологическое подтверждение диагноза заболевания имелось у 86,7% пациентов, остальным диагноз был выставлен исходя из типичной клинической картины.
Не смогли назвать стадию своего процесса 35,1% респондентов, 11,0% имели 1 стадию заболевания, 22,7% - 2-ю, 6,5% - 3-ю, 4,0% - 4 стадию, у 16,7% больных процесс имел системный характер. 4,0% респондентов находились в стадии ремиссии.
Не получали лечения 15,3% больных, 64,0% принимали глюкокортикостероиды в виде ингаляций (4,2%), местного (2,3%) и системного лечения (57,5%). Из других препаратов больные называли неспецифические противовоспалительные средства (6,8%) и бронхолитики (1,4%).
КЖ больных оказалось сниженным по фасетам подвижности, активности, энергичности, работоспособности. Так как мы не набирали контрольную группу здоровых иностранцев, то более детально о КЖ можно судить при сравнении иностранных больных с больными саркоидозом нашими соотечественниками.
КЖ у лиц, принимающих и не принимающих ГКС, различалось по шкалам общего КЖ и независимости - в худшем положении были те больные, кто получал гормональное лечение: они оказались менее подвижны, мобильны и более зависимы от применения лекарственных средств (р ( 0,01).
При обработке анкет были выявлены отличия КЖ больных саркоидозом американцев и жителей европейского континента. Американские врачи оказались более активными в постановке и верификации диагноза: гистологическое подтверждение было проведено в 89,5%, у европейцев - лишь в 56,3% случаев (р< 0,05). Они же оказались более агрессивными при назначении лечения: 67,4% американских больных получали гормональное лечение в виде ингаляционных (5,2%), системных (60,2%) или местных (2,0%) стероидов против 52,3% среди европейских больных (2,3% / 46,5% / 3,5% соответственно).
На обоих континентах среди органов, бывших первой мишенью саркоидоза на первом месте стояли легкие, затем по мере убывания в Европе следовали суставы, синдром Лефгрена и кожа; в США - кожа и сердце. В Америке достоверно чаще выявлялись случаи внутригрудного саркоидоза, в Европе - синдрома Лефгрена. По-видимому, данный факт отражает не столько эпидемиологию процесса, сколько клиническую направленность врачебной деятельности.
Нужно отметить, что среди больных число не знающих свой диагноз было в 1,5 раза выше среди жителей Европы. По стадиям заболевания саркоидозом (согласно ответов больных) статистически значимых различий между группами не выявлено (р ( 0,05). Американцы на фоне более высокой информированности о состоянии своего здоровья, о чем можно судить и по комментариям, присылаемым ими в дополнение к анкете, при сходной по тяжести картине заболевания, несколько выше оценивают состояние своего здоровья, хотя достоверной разницы в оценке нет (р ( 0,05).
При сравнении качества жизни больных саркоидозом американцев и жителей европейского континента (рис. 3) выявлены различия по общему качеству жизни и шкалам, отражающим состояние психологической сферы и отношения к окружающей среде

Рис.3. Сравнение качества жизни больных саркоидозом европейцев и американцев по основным шкалам.

Рис. 4. Сравнение качества жизни больных саркоидозом американцев и европейцев по шкале окружающей среды (фасеты).



Рис.5. Сравнение профилей качества жизни больных саркоидозом жителей Америки и Европы (фасеты).

Параметры в составе шкал позволяют говорить о том, что у жителей США в жизни больше положительных эмоций, выше их самооценка и работоспособность, зато они хуже спят, испытывают трудности с проведением отдыха, в большей степени зависимы от применения лекарственных препаратов. Их отношение к окружающему миру более оптимистично (рис.4): удовлетворенность домом, в котором живут, характеристиками окружающей среды (загрязнения, шум, транспорт, климат и др.), более полным является и ощущение собственной безопасности. Описанные различия представлены в виде профилей КЖ на рисунке 5.

На последнем этапе работы мы провели сравнение основных параметров здоровья и КЖ больных саркоидозом наших соотечественников и иностранцев. Больные саркоидозом иностранцы имели иную структуру заболевания саркоидозом, нежели наши соотечественники: у них достоверно реже фиксировалась внутригрудная аденопатия (11,0 против 39,6%) или сочетание лимфаденопатии с изменениями в легочной ткани (22,7 против 49,5%), зато чаще выявлялся системный процесс (16,7 против 1,8%) (табл. 5).

Таблица 5. Стадии заболевания при выявлении саркоидоза, согласно ответов больных.

Этот факт можно объяснить различиями в методах выявления заболевания: в нашей стране при проведении профилактических флюорографических осмотров выявляются случаи внутриторакальной патологии, не имеющие клинической симптоматики. За рубежом диагноз саркоидоза ставиться в основном при обращении пациента с жалобами, когда имеются поражения различных органов и систем.
Первым органом-мишенью у россиян и иностранцев оказались легкие, только у жителей РФ изменения в них выявлялись достоверно чаще (75,5% против 58,9%), затем у иностранных граждан следовали суставы (8,8%), кожа (5,7%), глаза (4,8%), синдром Лефгрена (4,2%), периферические лимфатические узлы (2,8%), нервная система (2,3%), а у наших соотечественников - синдром Лефгрена (суставы и кожа) - 12,8%, суставы - (5,0%), кожа, периферические лимфатические узлы, глаза (по 1,1%) (табл. 6).

Таблица 6. Сравнение частоты поражения органов, первично затрагиваемых патологическим процессом, у больных саркоидозом иностранцев и наших соотечественников.

Несмотря на разную тяжесть заболевания по субъективной оценке состояния своего здоровья существенных различий между группами больных обнаружено не было. Половина респондентов обеих групп оценило его на 3 балла по 5-балльной шкале, ниже среднего - 27,4% иностранцев и 21,9% россиян и выше среднего - соответственно 24,5% и 29,3% (р ( 0,05).
Имелись отличия в лечении больных: 64,0% иностранных больных получали лечение глюкокортикостероидными препаратами, среди наших соотечественников таковых было лишь 19,8% (t = 12,85, р( 0,001). В данном случае нельзя говорить о различном подходе врачей к лечению: разница обусловлена тяжестью и распространенностью заболевания, различиями в поражении висцеральных органов. Этим же можно объяснить и различную частоту верификации диагноза саркоидоза: за рубежом он подтвержден в 86,7% случаев, в нашей стране (регионе) - лишь в 36,2% (t = 14,95, р( 0,001). Когда нет клинических проявлений заболевания, ничего не болит и не требуется лечения, больной не хочет (или врач жалеет больного) подвергаться инвазивной процедуре ради того, чтобы точно поставить диагноз. Когда же наступает момент необходимости начала лечения, верификация становится насущной необходимостью.
Еще один момент обращает на себя внимание: в отличие от российских больных иностранцы в 10 раз чаще не знали стадии своего процесса (35,1 против 3,5%, р( 0,001). Это может быть связано с отсутствием акцентуации на своем страдании так как за рубежом саркоидоз лечит врач общей практики, ничем не выделяя среди других больных. В нашей стране традиционно сложилась система постановки на учет в противотуберкулезных диспансерах и это вызывает психологический дискомфорт у больных.
При сравнительном анализе КЖ по анкете ВОЗ''КЖ-100'' (51 иностранец и 122 российских гражданина) выявлено, что КЖ иностранных больных выше, чем у наших соотечественников по 2 из 6 шкал (рис. 6): шкале психологического благополучия и отношения к окружающей среде (р ( 0,01). Несмотря на более тяжелые формы заболевания у иностранных больных физическая составляющая их КЖ была сопоставима с российскими больными, различий в шкалах независимости и общественных взаимоотношений выявлено не было.


Рис. 6. Сравнение качества жизни больных саркоидозом иностранцев и наших соотечественников по основным шкалам опросника.

В рамках шкалы психологического благополучия иностранцы оказались более самоуверенными, обладали большим чувством собственного достоинства, испытывали больше позитивных и меньше негативных переживаний. В рамках шкалы окружающей среды их больше устраивала обстановка дома, физические характеристики среды вокруг, собственное финансовое положение, они чувствовали себя более свободными, защищенными, обладали большими возможностями приобретения новой информации и передвижения, социальной защиты. В целом их жизнь была более полноценной, качество ее по самооценке более высокое (рис.7). Уверенность в завтрашнем дне, в собственных материальных возможностях и реальной социальной поддержке, гарантированной медицинской помощи позволяли чувствовать психологическое благополучие и покой. Нужно еще раз подчеркнуть, что в данной выборке мы имели дело с иностранными больными, связавшимися с нами по сети Интернет, имеющими работу, материально благополучными.


Рис. 7. Сравнение профилей КЖ больных саркоидозом иностранцев и россиян.

Таким образом, в результате проведенного исследования можно констатировать, что у больных саркоидозом россиян и иностранных граждан различная структура заболеваемости - за рубежом выявляются более тяжелые формы и иностранные больные в процессе лечения в 3 раза чаще получают глюкокортиростероидные препараты, чем больные в нашей стране. Иностранцы в 10 раз чаще россиян не информированы о своем заболевании, особенностях лечения, не знают стадию процесса. Иностранцы имеют сравнительно более высокое качество жизни.
У иностранных больных, в свою очередь, КЖ различается в зависимости от континента проживания: у американских больных оно выше, чем у жителей Европы. В США и Европе выявляются сходные по тяжести формы заболевания саркоидозом, но в США врачи несколько чаще назначают своим пациентам гормональное лечение (67,4% против 52,3%, р < 0,05) и в 1,5 раза чаще добиваются гистологического подтверждения диагноза. Американские больные более информированы о своей болезни и более высоко оценивают состояние своего здоровья.

Литература:

1. Борисов С.Е. и соавт. Диагностика и лечение саркоидоза органов дыхания (пособие для фтизиатров и пульмонологов) // Проблемы туберкулеза. - 2003. - № 6. - С. 51-64.
2. Борисов С.Е. Эпидемиология саркоидоза органов дыхания // Пульмонология, 1995. - 5 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: Сборник резюме. - Реф № 255.
3. Визель А.А., Булашова О.В., Амиров Н.Б., Дмитриев Е.Г., Казаков И.М., Исламова Л.В., Гурылёва М.Э., Насретдинова Г.Р. Интегральная модель диагностики и наблюдения больных саркоидозом в современных условиях // Пульмонология. -- 2003. -- № 3. -- С. 74-79.
4. Гурылева М.Э. и соавт. Саркоидоз глазами пациента: результаты опросов больных // Проблемы туберкулеза. - 2003. - № 6. - С.10-13
5. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - Спб.:Изд.дом ''Нева'', 2002. - 320 с.
6. Озерова Л.В., Рыбакова Н.П., Михеева Л.П. Диспансерное наблюдение больных саркоидозом // Пробл.туб. - 1998. - № 3. - С. 24-27.
7. Чучалин А.Г. и соавт. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России (формулярная система) // Пульмонология (приложение,99). - М., 1999. - С.34-40.
8. Belfer M.H., Stevens R.W. Sarcoidosis: a primary care review // Amer.Fam.Physician, 1998. - Vol. 58. -- N 9. - P.2041-2050, 2055-2056.
9. Demos T.C // http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/sarc/sarc3.htm (28 Dec 1998).
10. Drent M., Wirnsberger R.M., Breteler M.H. a.o. Quality of life and depressive symptoms in patients suffering from sarcoidosis // Sarcoidosis Vasc. Diffuse Lung Dis. -- 1998. - Vol. 15. -- N 1. - P.59-66.
11. Drent M., Wirnsberger R.M., de Vries J. a.o. Association of fatigue with an acute phase response in sarcoidosis // Eur. Respir. J. -- 1999. - Vol. 13. -- N 4. - P. 718-722.