Визель А.А., Степанов А.Ю., Гурылёва М.Э., Насретинова Г.Р. Саркоидоз и беременность: данные научных публикаций и клинический пример // Пробл.туб. - 2004. - № 9. - С.50-53.

Саркоидоз и беременность: данные научных публикаций и клинический пример

А.А.ВИЗЕЛЬ, А.Ю.СТЕПАНОВ, М.Э.ГУРЫЛЁВА, Г.Р.НАСРЕТДИНОВА
Казанский государственный медицинский университет Минздрава РФ
Межрегиональный клинико-диагностический центр, г.Казань

Значимость влияния саркоидоза на состояние здоровья женщины и её способности к рождению ребёнка определяется эпидемиологией этого заболевания: 2/3 больных на момент постановки диагноза моложе 40 лет (Belfer M.H., Stevens R.W., 1998); женщины в структуре заболевших составляют от 53% в Литве до 69,5% в Венгрии (Djuric B., 1985), в России - 62,3% (Озерова Л.В. и др., 1998). В Испании соотношение женщин и мужчин среди страдающих саркоидозом составляет 3:1 (Fite E. a.o., 2002). Не менее важным является тот факт, что узловатая эритема встречается как самостоятельный синдром у беременной женщины, и в то же время является проявлением острого течения саркоидоза - синдрома Лёфгрена.

Мы провели анализ работ по этой проблеме и не обнаружили убедительных данных за то, что беременность достоверно меняет течение саркоидоза (таблица 1).

Таблица 1 Влияние беременности на течение саркоидоза

Тем не менее существует мнение, согласно которому многие заболевания, чувствительные к уровню кортикостероидов, дают обострение во время беременности. Так был описан случай, когда у женщины на 8-й неделе после родов возникло обострение саркоидоза с тяжелой гиперкальциемией, однако назначение кортикостероидов привело к нормализации состояния (Wilson-Holt N., 1985). В медицинском центре Downstate был проведен анализ сочетанных случаев беременности и саркоидоза в течение 10 лет. У 11 процесс был стабилен, у 2 произошло прогрессирование, 2 умерли от осложнений вследствие тяжелого саркоидоза. Плохими прогностическими факторами при этом сочетании ученые также считали паренхиматозные изменения на рентгенограмме, рентгенологическую стадию III-IV, более старший возраст женщины, низкую активность воспаления, назначение препаратов помимо стероидов, наличие внелегочного саркоидоза. В работе было подчёркнуто, что до решения вопроса о плановой беременности больной саркоидозом, она должны быть тщательно клинически, функционально, рентгенологически и лабораторно обследована. Только после этого можно спрогнозировать нормальную неосложненную беременность или угрожающее ее течение с постоянным наблюдением как у гинеколога, так и у пульмонолога (Haynes de Regt R.., 1987).

В одной из четырёх работ о влиянии саркоидоза на течение беременности (таблица 2) мы находим факты прерывания беременности, но тут же находим публикацию, в которой говориться о возможности вынашивания плода даже при значительном снижении жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ). Как правило женщины с тяжелыми рестриктивными заболеваниями легких (ЖЕЛ менее 1 литра) должны избегать беременности или делать аборт по медицинским показаниям. Если женщина решает сохранить беременность, то она должна находится под постоянным медицинским наблюдением и быть готовой к Кесаревому сечению. Учёный отметил, что большинство из рестриктивных заболеваний возникают в детородном возрасте и, в большинстве случаев, не нарушают фертильности, беременность вообще редко существенно сказывается на течении болезней соединительной ткани (T.E.King, 1992).

Таблица 2 Влияние саркоидоза на течение беременности

Ещё больше оптимизма вносит в проблему следующая публикация. В Филадельфии (Пенсильвания, США) наблюдали 25-летнюю женщину со сроком беременности 25 недель с параличом лицевого нерва и нарушением зрения. Офтальмологическое обследование выявило увеит, а рентгенография органов грудной клетки - асимметричную лимфаденопатию корней лёгких. На 28-й неделе беременности больной была проведена торакоскопическая биопсия лимфатического узла, подтвердившая саркоидоз. Симптомы исчезли под влиянием лечения кортикостероидами, а беременность разрешилась рождением здорового ребёнка. Авторы считают, что в сложных диагностических случаях беременность не мешает проведению биопсии (Cardonick E.H. a.o., 2000).

Клинический пример.

Больная М., 28 лет, уроженка и жительница г.Казани, рабочая, 5 октября 1997 года была приглашена в городской противотуберкулёзный диспансер после профилактического флюорографического обследования.

Пациентка работала сторожем в детском саду в течение 10 лет, ранее флюорографию проходила ежегодно и на дообследование её не вызывали. Больная на момент обращения состояла в браке, имела 1 ребенка. В течение последних 5 лет курила периодически по несколько сигарет в сутки, алкоголь употребляла мало и редко. Аллергологический анамнез М. не был отягощен, клинические признаки гиперреактивности бронхов отсутствовали. Гепатит, туберкулёз, заболевания, передающиеся половым путём, гемотрансфузии пациентка отрицала. В 1993 году перенесла операцию по удалению аденоидов.

Наследственность у больной М. была не отягощена. Она отрицала наличие у кровных родственников неспецифических легочных заболеваний, туберкулёза, саркоидоза, псориаза, патологию лимфатической системы и крови. Контакт с инфекционными больными, болеющими туберкулёзом и саркоидозом пациентка также отрицала.

Больная в 1996 году родила сына при наличии резус конфликта с супругом: у мужа группа крови II(A), Rh+, у пациентки - III (B), Rh-, у ребёнка - I(0) , Rh+. Во время первой беременности был ранний токсикоз. Сын был рождён доношенным, находился на грудном вскармливании.
После выявления патологии на флюорограмме в октябре 1997 года больная была дообследована рентгенотомографически. Была установлена ограниченная диссеминация в средних отделах обоих лёгких и расширение корней лёгких за счёт увеличенных внутригрудных лимфатических узлов. Туберкулиновая проба Манту с 2ТЕ была отрицательной. При бактериоскопии индуцированной мокроты и посеве материала на элективные для кислотоупорных микроорганизмов среды микобактерии обнаружены не были. На момент выявления больная отмечала сухой кашель, который связывала с курением, преходящую боль в проекции грудины, слабость, быструю утомляемость. Временами у больной была головная боль. У больной имело место повышение температуры до субфебрильных значений, она отметила снижение массы тела на 5-6 кг за последние 3 месяца. Однако за медицинской помощью она не обращалась, поскольку на руках был 2-х летний ребёнок и было некогда. В связи с вызовом в противотуберкулёзное учреждение у больной было подавленное настроение, близкое к депрессии, несмотря на поддержку и понимание родственников. Физикальное обследование на момент выявления не выявило никаких отклонений от нормы. Пульс 80 в 1 мин. АД 110/70 мм.рт.ст.

Фтизиатром по месту жительства был выставлен клинический диагноз саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов и лёгких, стадия II и начато амбулаторное лечение преднизолоном с суточной дозы 30 мг, которая через месяц была снижена до 15 мг и проведено последующее снижение до отмены через 3 месяца. В период приёма преднизолона пациентке была назначена химиопрофилактика изониазидом ввиду её регулярных визитов в противотуберкулёзное учреждение. Через 3 и 6 месяцев пациентка была повторно обследована и была констатирована ремиссия. После этого в течение 2-х лет пациентка врача не посещала.

12 февраля 2000 года по собственной инициативе она обратилась вновь к фтизиатру, который в плановом порядке направил пациентку к консультанту-пульмонологу кафедры фтизиопульмонологии Казанского медицинского университета. Больная была тщательно дообследована в Межрегиональном клинико-диагностическом центре, где были проведены РКТ высокого разрешения (рис.1), оценка диффузионной способности лёгких, ультразвуковое исследование сердца, печени, почек, селезёнки, щитовидной железы. Была подтверждена умеренная лимфаденопатия корней лёгких (увеличение внутригрудных лимфатических узлов) и ограниченная мелкоочаговая диссеминация в средних отделах обоих лёгких. Функция дыхания была в пределах нормы: ЖЕЛ = 103%, ОФВ1 = 100%, ПОС = 98,50% и МОС75 = 79,2% от должных величин. Диффузионная способность была таже нормальной (DLco = 83%, DLco/Va = 93% от должных). С больной была проведена образовательная беседа о саркоидозе и предложено проведение биопсии, на что больная согласилась. В торакальном отделении клинического онкологического диспансера была проведена видеоторакоскопическая биопсия лёгкого (5 койко-дней). Гистологический препарат содержал характерные неказеифицирующие эпителиоидноклеточные гранулёмы.

8 апреля 2000 года на консультации пульмонолога больная жалоб не предъявляла, ей был назначен витамин Е 400 мг в сутки и витамин С 0,75 г в сутки.

26 июля 2000 года при плановом посещении пульмонолога появились жалобы: утомляемость, раздражительность, боль в коленных суставах, снижавшая качество жизни. Температура тела и функция дыхания были в пределах нормы. Ей были назначены диклофенак, витамин Е, настой корня валерианы.

30 сентября 2000 года состояние пациентки было стабильным, боль в суставах стала слабой. При этом посещении пульмонолога больная сообщила о своей беременности с вероятным сроком 6 недель и признаками раннего токсикоза в виде умеренной тошноты. Температура тела была нормальной, результаты физикального обследования и оценки функции внешнего дыхания были в норме. Беременность была желанной. С пациенткой была проведена беседа о риске рецидива саркоидоза после беременности, в связи с различным резус фактором у супругов. В то же время она была информирована о том, что ее состояние не является показанием к прерыванию беременности ввиду отсутствия функциональны нарушений со стороны органов и систем. Больная приняла решение о сохранении беременности и взята под наблюдение как в женской консультации по месту жительства, при продолжении наблюдения у пульмонолога кафедры. Течение беременности было нормальным, клинических признаков активации саркоидоза не было. Она получала витамин Е, аскорбиновую кислоту, гендевит. 23 мая 2001 года она родила мальчика при головном предлежании, роды был нормальные, вес ребёнка 3700.

При плановом посещении пульмонолога 1 октября 2001 года она сообщила о возобновлении боли в суставах, астеническом синдроме. Грудное вскармливание продолжалось 2,5 месяца, после чего лактация прекратилась. Со слов больной причина прекращения лактации состояла в постоянном эмоциональном стрессе дома в связи с бытовым пьянством супруга и трудным экономическим положением семьи. Ребёнок рос и развивался нормально, тогда как у пациентки появились признаки рецидива саркоидоза в виде нарастания артралгии и слабости. Одышки и подъёма температуры тела не было. При комплексном дообследовании было отмечено небольшое снижение функции внешнего дыхания при нормальной диффузионной способности лёгких. Специалист по РКТ высокого разрешения дал следующее описание лучевой картины (рис.2): ''По сравнению с томограммами от 29/02/2000 отмечается отрицательная динамика: увеличение количества и интенсивности очагов в обоих легких. Наибольшее количество очагов диаметром от 1 до 4 мм во 2,3,4,5,6 сегментах правого и 1,2,3,4,6,8 сегментах левого легких. В этих сегментах определяется снижение пневматизации по типу матового стекла. Утолщены междольковые перегородки. Единичные очаги располагаются субплеврально. Увеличение в динамике бронхопульмональных лимфоузлов, бифуркационных до 11 мм. Бронхососудистый рисунок усилен, деформирован в нижне-медиальных отделах. Границы сердца не увеличены. Выпота в плевральных полостях нет. Увеличена в размерах селезенка - спленомегалия''. Ультразвуковое обследование также свидетельствовало об увеличении размеров селезенки. Больной был выставлен диагноз рецидива саркоидоза внутригрудных лимфатических узлов и лёгки и назначен преднизолон (30 мг в сутки), продолжено применение витамина Е.

29 апреля 2002 года срок применения преднизолона в дозе 30 мг/сут составил 3 месяца. Субъективно состояние не изменилось, была головная боль, боль в ногах (от колен и ниже), временами слабость. Параметры внешнего дыхания на фоне преднизолона не изменились. На контрольной рентгенограмме признаки диссеминации исчезли, гемограмма была нормальной. Было рекомендовано начать медленное снижение дозы преднизолона до 10 мг в сутки в течение 2-х месяцев.

18 июня 2002 года больная продолжала жаловаться на слабость, боль в суставах. Физикальных признаков патологии не было. РКТ на 5-м месяце лечения преднизолоном (рис.3): ''По сравнению с томограммами от 20/12/2001 отмечается положительная динамика. В легких очаговых изменений (определявшихся на предыдущих томограммах) не выявлено. В динамике внутригрудные лимфоузлы (бронхопульмональные, бифуркационные) не увеличились. Просвет трахеи, главных бронхов не изменен. Бронхососудистый рисунок усилен, деформирован в нижне-медиальных отделах. Границы сердца не расширены. Выпота в плевральных полостях нет. Единичные плевральные спайки в 4 сегменте правого легкого''. Параметры форсированного выдоха несколько улучшились (колебания в пределах нормы), диффузионная способность лёгких была высокой (DLco = 106%, DLco/Va = 106% от должных). Было рекомендовано дальнейшее снижение преднизолона.

7 октября 2002 года больная предъявляла жалобы на сильную перхоть, сухость и трещины кожи на руках и на ноге, радражительность, нарушения сна, прибавку в весе, боль в локтевых и коленных суставах, суставах стоп при движении, зябкость ног. 9 месяцев лечения преднизолоном привело к значительному уменьшению лучевых признаков саркоидоза при отсутствии уменьшения жалоб. Больной было рекомендовано прекращение приема преднизолона посредством снижения дозы с 10 мг до отмены в течение 1 месяца, прием витамина Е, местное применение облепихового масла на кожные трещины, при сильных болях в суставах - ситуационное применение нестероидных противовоспалительных средств.

25 декабря 2002 года состояние было стабильным, сухость и трещины кожи прошли, оставалась умеренная артралгия. Больной было рекомендовано дальнейшее посещение пульмонолога 1 раз в 3 месяца. Ребёнок рос и развивался нормально.
Обсуждение. В данном случае как первичное выявление, так и рецидив саркоидоза возникали у женщины в период или после беременность при резус-конфликте с супругом.

Анализируя тактику ведения больной можно отметить несколько спорных ситуаций. Может обсуждаться назначение стероидов при олигосимптомном течении саркоидоза без предварительного наблюдения в течение 3-х или 6 месяцев без гистологической верификации диагноза. Причиной рецидива мог быть неадекватно короткий курс применения преднизолона - 3 месяца. К причинам рецидивов относят преждевременное (менее 6 месяцев) прекращение лечения (Костина З.И. и др., 2001). Повторный курс гормональной терапии составил 10 месяцев. В обоих случаях начальная доза составляла 30 мг в сутки. При первом курсе лечения клиническая и рентгенологическая динамика была быстрой, при лечении рецидива была достигнута только лучевая ремиссия, тогда как клинические проявления болезни уходили медленно. Побочные реакции при стероидной терапии рецидива вызывали жалобы, нарушавшие качество жизни - раздражительность, нарушения сна, изменение внешности. Функция внешнего дыхания была сохранной, её динамику отражает рисунок 4.

Представленный пример свидетельствует о том, что беременность может быть сохранена и ребёнок нормально выношен при внутригрудном саркоидозе с поражением лимфатических узлов и лёгких, при резус-конфликте родителей. ''Отсроченное'' применение стероидов не повлияло на эффективность второго курса терапии. Следует отметить, что у больной М. саркоидоз протекал подостро, что чаще сопровождается доброкачественным течением, даже при рецидивах. Сходный случай был отмечен во Франции, когда саркоидоз возник у женщины после 1-х родов, а рецидив возник после следующих родов. В обоих случаях дети родились здоровыми (Djrolo F. a.o., 2003).

Заключение. Анализ литературных данных и приведённое выше наблюдение позволяют сделать заключение о том, что внутригрудной саркоидоз чаще всего не является противопоказанием к сохранению нормальной беременности. Женщина должна находится под наблюдением как гинеколога, так и специалиста, занимающегося саркоидозом. Женщина должна быть обследована гинекологом на предмет выявления саркоидоза детородных органов, а также интернистом на предмет оценки нарушений функции внешнего дыхания, сатурации крови. При малейшем подозрении на нарушение проводимости или ритма при рутинной ЭКГ следует провести Холтеровское ЭКГ-мониторирование. Поводом для обсуждения сохранения беременности могут быть угрожающие расстройства ритма и проводимости, выраженная недостаточность органов и систем, поражённых саркоидозом, саркоидоз женской половой системы. В остальных случаях беременность может быть сохранена.

ЛИТЕРАТУРА

1. Костина З.И., Браженко Н.А., Герасимова Е.В. и др. Клинико-иммунологическая характеристика и особенности лечения больных с рецидивирующими формами саркоидоза органов дыхания // Пробл.туб. - 2001. - № 3. - С. 37-42.
2. Озерова Л.В., Рыбакова Н.П., Михеева Л.П. Диспансерное наблюдение больных саркоидозом // Пробл.туб. - 1998. - № 3. - С. 24-27.
3. Agha F.P., Vade A., Amendola M.A., Cooper R.F. Effects of pregnancy on sarcoidosis // Surg. Gynecol. Obstet. - 1982. - Vol. 155. - N 6. - P. 817-822.
4. Belfer M.H., Stevens R.W. Sarcoidosis: a primary care review // Amer.Fam.Physician, 1998. - Vol. 58. - N 9. - P.2041-2050, 2055-2056.
5. Boggess K.A., Easterling T.R., Raghu G. Management and outcome of pregnant women with interstitial and restrictive lung disease // Amer.J.Obstet.Gynecol. - 1995. - Vol. 173. - N 4. - P.1007-1114.
6. Cardonick E.H., Naktin J., Berghella V. Neurosarcoidosis diagnosed during pregnancy by thoracoscopic lymph node biopsy: A case report // J. Reprod. Med. - 2000. - Vol. 45. - N 7. - P. 585-587.
7. Chapelon A.C., Ginsburg C., Biousse V. a.o. Sarcoidosis and pregnancy. A retrospective study of 11 cases // Rev. Med.Interne. - 1998. - Vol. 19. - N 5. - P.305-312.
8. Djrolo F., Gervaise N., Vaillant L. a.o. Post-partum recurrent sarcoidosis associated with type 1 diabetes mellitus // Diabetes. Metab. - 2003. - Vol.29. - N 1. - P.82-85.
9. Djuric B. Sarcoidosis in Eastern Europe // Sarcoidosis. - 1985. - Vol. 2. - N 1. - P.35-37.
10. Euliano T.Y., White S.E., Aleixo L. Sarcoidosis in a pregnant woman // J.Clin.Anesth. . - 1997. - Vol.9. - N 1. - P.78-86.
11. Fite E., Alsina J.M., Mana J. a.o. Epidemiology of sarcoidosis in Catalonia: 1979-1989 // Sarcoidosis Vasc.Diffuse.Lung.Dis. - 1996. - Vol.13. - N 2. - N.153-158.
12. Fortin F., Wallaert B. Interstitial pathology and pregnancy // Rev. Mal. Respir. - 1988. - Vol. 5. - N 3. - P.275-278.
13. Haynes de Regt R. Sarcoidosis and pregnancy // Obstet.Gynecol. - 1987. - Vol. 70. - N 3, Pt.1. - N 369-372.
14. Kishimoto S., Yasuno H., Ikada J. A case of sarcoidosis which relapsed twice after successive parturitions // J.Dermatol. - 1995. - Vol. 22. - N 12. - P.953-957.
15. Wilson-Holt N. Post partum presentation of hypercalcaemic sarcoidosis // Postgrad.Med.J., 1985. - Vol. 61. - N 717. - P.627-628.

Резюме

САРКОИДОЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ: МЕТААНАЛИЗ И КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
А.А.ВИЗЕЛЬ, А.Ю.СТЕПАНОВ, М.Э.ГУРЫЛЁВА,Г.Р.НАСРЕТДИНОВА, Н.Б.АМИРОВ
Казанский государственный медицинский университет Минздрава РФ
Межрегиональный клинико-диагностический центр, г.Казань

Проведён анализ литературы по проблеме саркоидоза и беременности, доступной по базам MedLine и по российским журналам. Приведён клинический пример развития и рецидива саркоидоза у женщины после первой и повторной беременности. Сделан вывод о том, что беременность при саркоидозе в большинстве случаев может быть сохранена. Поводом для обсуждения сохранения беременности могут быть угрожающие расстройства ритма и проводимости, выраженная недостаточность органов и систем, поражённых саркоидозом, саркоидоз женской половой системы.