Litinsky I., Elkayam O., Flusser G. a.o

Sarcoidosis: TB or not TB? // Ann. Rheum. Dis. — 2002. — Vol. 61. — N 5. — P. 385-386.

Группа израильских ревматологов из Тель Авива, урок месяца.

Series editor: Anthony D Woolf

Correspondence:
Dr I Litinsky, Department of Rheumatology, Tel Aviv Sourasky Medical Centre, 6 Weizmann Street, Tel Aviv 64239, Israel

Accepted 28 Aug 2001

Keywords: sarcoidosis; tuberculosis

Abbreviations: MRI, magnetic resonance imaging; PCR, polymerase chain reaction; PPD, purified protein derivative


ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
В ревматологический центр был направлен 37-летний мужчина, у которого в течение трёх недель была выская температура, озноб и лимфаденопатия шейных узлов. Результаты обычных лабораторных исследований и кожная проба с PPD были в пределах нормы (отрицательная). РКТ органов грудной и брюшной полости выявила массивную лимфаденопатию в средостении и забрюшинном пространстве. При биопсии шейного лимфатического узла были обнаружены неказеифицирующие гранулёмы, негативные в отношении Mycobacterium tuberculosis, на основании окрашивания и посева на кислотоупорные бактерии. Был диагностирован саркоидоз и назначено лечение кортикостероидами с начальной максимальной дозой 60 мг в сутки на 2 месяца с полным исчезновением лихорадки и лимфаденопатии.

Через 4 месяца у больного развился туннельный синдром правой кисти, который был связан с образованием, занимавшим часть лучевой кости; опухолевое образование, гистологическое исследование которого свидетельствовало о наличии бесказеозной гранулёмы, что было интерпретировано, как костный саркоидоз. Вновь был назначен курс кортикостероидов с последующим снижением дозы. После этого у больного не было симптомов в течение 6 месяцев, после чего появился олигоартрит, поражавший лодыжку и запястье. Синовэктомия правого запястья выявила неказеифицирующие гранулёмы. Посев синовиальной жидкости на Mycobacterium tuberculosis был отрицательным. Несмотря на системное и внутрисуставное введение стероидов, дополнительный трехмесячный курс метотрексата, у больного продолжался хронический инвалидизирующий моноартрит правой лодыжки, приковавший больного к инвалидному креслу.

Именно в этот момент, через год после развития олигоартрита, больной поступил в наше ревматологическое отделение. При первичном физикальном обследовании всё было в норме, за исключением правой лодыжки, которая была болезненной, опухшей и горячей. Рентгенограмма органов грудной клетки и рутинные исследования крови были нормальными, за исключением показателей острой фазы. Проба с PPD была 20 мм. При артроцентезе правой лодыжки было получено 5 мл белой кремовидной жидкости, в которой ПЦР методом и при посеве были выявлены Mycobacterium tuberculosis.

МРТ (ЯМР) исследование сустава с использованием гадолиния в боковой ( рис. 1) и прямой проекциях (рис. 2) выявили неравномерную гиперемию пяточной кости с эрозией (указано стрелками), абсцесс мягких тканей с чёткими стенками (стрелки) и большое количество жидкости.


Рис 1. МРТ лодыжки. Аксиальное исследование T1 с гадолинием с подавлением жира, выявившее эрозию пяточной и таранной костей (стрелки).




Рис 2. МРТ лодыжки. Сагиттальная STIR выявили эрозию пяточной и таранной костей (стрелки) и образование абсцесса внутри пяточной кости и мягких тканях, окружавших кость (стрелки).


Пересмотр первой биопсии лимфатического узлы подтвердил наличие неказеифицирующей гранулёмы. Однако ПЦР реакция тканей была положительной на Mycobacterium tuberculosis.

Больному было проведено лечние 4 противотуберкулёзными препаратами в течение 6 месяцев, артродез правой лодыжки и состояние пациента значительно улучшилось.


ДИСКУССИЯ
Мы представили больного с диагнозом саркоидоз. Диагноз был основан на повторной биопсии, подтверждавшей неказеифицирующие гранулёмы, на отрицательных посевах на Mycobacterium, отрицательной туберкулинвой пробе с PPD, и полным ответом на кортикостероиды. У больного развился хронический моноартрит правой лодыжки, который оказался вторичным по отношению Mycobacterium tuberculosis инфекции.

Предметом дискуссии может быть разграничение между саркоидозом и туберкулёзом. Главные проявления обоих заболеваний локализованы в легких, связаны с системыми симптомами, такими как лихорадка, слабость, анорексия и потеря веса.1,2 Оба заболевания могут поражать одни и те же органы; оба могут образовывать гранулёму, которая может быть неказеифицирующей как при саркоидозе, так и при туберкулёзе.1,2 Поражение опорно-двигательного аппарата также хорошо известны при обоих заболеваниях.3,4 Периферический артрит может встречаться у 5% больных туберкулёзом5 и до 21% больных с саркоидозом.6,7

Представленный случай порождает 2 интригующих вопроса о взаимосвязи между саркоидозом и туберкулёзом. Была ли его болезнь туберкулёзом, скрытым под маской саркоидоза с самого начала медицинского вмешательства? Или это действительно был саркоидоз, осложнившийся затем туберкулёзом вследствие применения кортикостероидов?

Осной диагноз был поставлен на основании клинической картины, отрицательной туберкулинвой пробе с PPD, неказеифицирующих гранулёмах, на отрицательных посевах на Mycobacterium, и прекрасным ответом на кортикостероиды. Положительная ПЦР реакция биоптата лимфатического узла (2-мя годами ранее) исключила диагноз саркоидоза? Можно встретить работы, в которых в саркоидных гранулёмах находили ДНК микобактерий, что указывало на предшествующее воздействие Mycobacterium, которые могли индуцировать гранулёматозную реакцию.8,9

Ключ к диагнозу туберкулёза состоит в высокой степени понимания этих заболеваний. Лабораторная диагностика основана на нескольких методах, таких как прямая микроскопия, культура ткани, ПЦР. Однако прямая микроскопия имеет низкую степень чувствительности (около 65%), культура ткани является “золотым стандартом” в диагностике, с положительным результатом для синовиальной жидкости до 80%. Однако, это требует от 4 до 6 недель до того момента, как будет отмечен рост.10 В принципе ПЦР метод обеспечивает быстрый диагноз с очень высокой чувствительностью (97-100%) и специфичностью (90-100%) при любых формах туберкулёзной инфекции (активной, лечённой или бессимптомной). С другой стороны, положительная ПЦР реакция совсем не обязательно укзывает на активный туберкулёз, специфичность метода только в оценке активности.11–13

Несомненно, у нашего пациента развился активный туберкулёз лодыжки. Лечение кортистероидами может способствовать реактивации туберкулёза,14 хотя риск лечения кортикостероидами у больных с предшествующим контактом с туберкулёзом вероятно ниже, чем считается обычно.15,16

И наконец, саркоидоз и туберкулёз могут протекать одновременно, что было ранее отмечено в некоторых работах.17,18 Саркоидоз и туберкулёз не исключают друг друга и интригующая важность каждого из заболеваний в этом тандеме должан всегда иметься ввиду.

Этот клинический случай представил нам давнюю, чарующую и всё же таинственную связь между двумя гранулёматозными болезнями. Он также показывает, что в процессе дфференциальной диагностики между саркоидозом и туберкулёзом правомочно говорить как “или”, так и “и”.


УРОКИ ЭТОГО СЛУЧАЯ


ЛИТЕРАТУРА

  1. Newman LS, Rose CS, Maier LA. Sarcoidosis. N Engl J Med 1997;336:1224–33.
  2. Noppen M. Tuberculosis and sarcoidosis. Chest 1999;115:1480 .
  3. Petterson T. Rheumatic features of sarcoidosis. Curr Opin Rheumatol 1997;9:62–7.
  4. Stelianides S, Belmatoug N, Fantin B. Manifestations and diagnosis of extrapulmonary tuberculosis. Rev Mal Respir 1997;14(suppl 5):S72–87.
  5. Fanning A. Tuberculosis: extrapulmonary disease. Can Med Assoc J 1999;160:1597–603.
  6. Perruquet JL, Harrington TM, Davis DE, Viozzi FJ. Sarcoid arthritis in North American Caucasian population. J Rheumatol 1984;11:521–5.
  7. Glennas A, Kvein TK, Melby K, Refvem OK, Andrup O, Karstensen B, et al. Acute sarcoid arthritis: occurrence, seasonal onset, clinical features and outcome. Br J Rheumatol 1995;34:45–50.
  8. Fidler HM, Rook GA, Johnson NM, McFadden J. Mycobacterium tuberculosis DNA in tissue affected by sarcoidosis. BMJ 1993;306:546–9.
  9. Popper HH, Klemen H, Hoefler G, Winter E. Presence of mycobacterium DNA in sarcoidosis. Hum Pathol 1997;28:796–800
  10. Inderlied CB. Mycobacteria. In: Armb D, Cohen J, eds. Infectious diseases. London: Mosby, 1999:8.20.1–22.
  11. Schluger NW, Kinney D, Harkin TJ, Rom WN. Clinical utility of the polymerase chain reaction in diagnosis of infections due to Mycobacterium tuberculosis. Chest 1994;105:1116–21.
  12. Querol JM, Farga MA, Granda M, Gimeno C, Garcia-de-Lomas J. The utility of polymerase chain reaction (PCR) in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. Chest 1995;107:1631–35.
  13. Bemer-Melchior P, Germaud P, Drugeon HB. Diagnosis of extrapulmonary tuberculosis by a commercial polymerase chain reaction kit. Pathol Biol (Paris) 1998;46:597–603.
  14. Golding IM, Lester W, Berg GS. Adrenocortical steroids and tuberculosis. N Engl J Med 1956;254:1026–8.
  15. Smyllie HC, Connolly CK. Incidence of serious complications of corticosteroid therapy in respiratory disease. Thorax 1968;23:571–81.
  16. Cowie RL, King LM. Pulmonary tuberculosis in corticosteroid-treated asthmatics. S Afr Med J 1987;72:849–51.
  17. Wong CF, Yew WW, Wong PC, Lee J. A case of concomitant tuberculosis and sarcoidosis with mycobacterial DNA present in the sarcoid lesion. Chest 1998;114:626–9.
  18. Knox AJ, Wardman AG, Page RL. Tuberculous pleural effusion occurring during corticosteroid treatment of sarcoidosis. Thorax 1986;41:651.

Gaitonde SD, Balakrishnan C, Joshi VR. Sarcoidosis: TB or not TB? // Ann. Rheum. Dis. — 2003. — Vol. 62. — N 5. — P.495.

P. D. Hinduja Hospital, Veer Savarkar, Marg Mahim Mumbai, Ma, India.

PMID: 12695177 [PubMed - in process]

Correspondence to:
Dr V R Joshi;
dr_vjoshi@rediffmail.com

Keywords: sarcoidosis; tuberculosis

Мы с интересом прочитали урок месяца ''Sarcoidosis:TB or not TB?'' Litinsky и коллег (May 2002 Annals of the Rheumatic Diseases).1

Мы в Индии сталкиваемся с обратной проблемой. Туберкулез остаётся для наc бичем. Саркоидоз в Индии не то чтобы неизвестен, а очень редок в сравнении с туберкулёзом. Поскольку бесказеозные гранулёмы могут встречаться и при туберкулёзе, диагноз туберкулёза может быть основан только при выявлении или росте культуры кислотоупорных бацилл. Вследствие этого многие больные саркоидозом изначально получают противотуберкулёзное лечение до постановки окончательного диагноза.2

Риск развития туберкулёза для больных, получавших кортикостероиды, зависит от дозы и длительности применения гормонов. Мы ранее сообщали о высокой частоте развития туберкулёза среди больных системной красной волчанкой, получавших гормоны коры надпочечников.3

Больной в представленном случае имел как саркоидоз, так и туберкулёз, последний развился вероятно вследствие гормонального лечения. По нашим данным наиболее часто туберкулёз развивается в течение первого года применения кортикостероидов.3 Мы за применение изониазида с профилактической целью при длительном применении кортикостероидов.4


ЛИТЕРАТУРА

  1. Litinsky I, Elkayam O, Flusser G, Segal R, Yaron M, Caspi D. Sarcoidosis: TB or not TB? Ann Rheum Dis 2002;61:385–6.
  2. Gaitonde S, Mittal G, Sule A, Pathan E, Mangat G, Bhojani K, et al. Sarcoidosis in a rheumatology clinic J Indian Rheum Assoc 2000;8:5–8.
  3. Balakrishnan C, Mangat G, Mittal G, Joshi V R. Tuberculosis in patients with systemic lupus erythematosus J Assoc Physicians India 1998;46:682–3.
  4. Gaitonde S, Pathan E, Mittal G, Joshi V R. Efficacy of isoniazid prophylaxis in patients with systemic lupus erythematosus receiving long term steroid treatment Ann Rheum Dis 2002;61:251–3.