Litinsky I., Elkayam O., Flusser G. a.o

Sarcoidosis: TB or not TB? // Ann. Rheum. Dis. — 2002. — Vol. 61. — N 5. — P. 385-386.

Группа израильских ревматологов из Тель Авива, урок месяца.

Series editor: Anthony D Woolf

Correspondence:
Dr I Litinsky, Department of Rheumatology, Tel Aviv Sourasky Medical Centre, 6 Weizmann Street, Tel Aviv 64239, Israel

Accepted 28 Aug 2001

Keywords: sarcoidosis; tuberculosis

Abbreviations: MRI, magnetic resonance imaging; PCR, polymerase chain reaction; PPD, purified protein derivative

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
В ревматологический центр был направлен 37-летний мужчина, у которого в течение трёх недель была выская температура, озноб и лимфаденопатия шейных узлов. Результаты обычных лабораторных исследований и кожная проба с PPD были в пределах нормы (отрицательная). РКТ органов грудной и брюшной полости выявила массивную лимфаденопатию в средостении и забрюшинном пространстве. При биопсии шейного лимфатического узла были обнаружены неказеифицирующие гранулёмы, негативные в отношении Mycobacterium tuberculosis, на основании окрашивания и посева на кислотоупорные бактерии. Был диагностирован саркоидоз и назначено лечение кортикостероидами с начальной максимальной дозой 60 мг в сутки на 2 месяца с полным исчезновением лихорадки и лимфаденопатии.

Через 4 месяца у больного развился туннельный синдром правой кисти, который был связан с образованием, занимавшим часть лучевой кости; опухолевое образование, гистологическое исследование которого свидетельствовало о наличии бесказеозной гранулёмы, что было интерпретировано, как костный саркоидоз. Вновь был назначен курс кортикостероидов с последующим снижением дозы. После этого у больного не было симптомов в течение 6 месяцев, после чего появился олигоартрит, поражавший лодыжку и запястье. Синовэктомия правого запястья выявила неказеифицирующие гранулёмы. Посев синовиальной жидкости на Mycobacterium tuberculosis был отрицательным. Несмотря на системное и внутрисуставное введение стероидов, дополнительный трехмесячный курс метотрексата, у больного продолжался хронический инвалидизирующий моноартрит правой лодыжки, приковавший больного к инвалидному креслу.

Именно в этот момент, через год после развития олигоартрита, больной поступил в наше ревматологическое отделение. При первичном физикальном обследовании всё было в норме, за исключением правой лодыжки, которая была болезненной, опухшей и горячей. Рентгенограмма органов грудной клетки и рутинные исследования крови были нормальными, за исключением показателей острой фазы. Проба с PPD была 20 мм. При артроцентезе правой лодыжки было получено 5 мл белой кремовидной жидкости, в которой ПЦР методом и при посеве были выявлены Mycobacterium tuberculosis.

МРТ (ЯМР) исследование сустава с использованием гадолиния в боковой ( рис. 1) и прямой проекциях (рис. 2) выявили неравномерную гиперемию пяточной кости с эрозией (указано стрелками), абсцесс мягких тканей с чёткими стенками (стрелки) и большое количество жидкости.

Рис 1. МРТ лодыжки. Аксиальное исследование T1 с гадолинием с подавлением жира, выявившее эрозию пяточной и таранной костей (стрелки).

Рис 2. МРТ лодыжки. Сагиттальная STIR выявили эрозию пяточной и таранной костей (стрелки) и образование абсцесса внутри пяточной кости и мягких тканях, окружавших кость (стрелки).

Пересмотр первой биопсии лимфатического узлы подтвердил наличие неказеифицирующей гранулёмы. Однако ПЦР реакция тканей была положительной на Mycobacterium tuberculosis.

Больному было проведено лечние 4 противотуберкулёзными препаратами в течение 6 месяцев, артродез правой лодыжки и состояние пациента значительно улучшилось.

ДИСКУССИЯ
Мы представили больного с диагнозом саркоидоз. Диагноз был основан на повторной биопсии, подтверждавшей неказеифицирующие гранулёмы, на отрицательных посевах на Mycobacterium, отрицательной туберкулинвой пробе с PPD, и полным ответом на кортикостероиды. У больного развился хронический моноартрит правой лодыжки, который оказался вторичным по отношению Mycobacterium tuberculosis инфекции.

Предметом дискуссии может быть разграничение между саркоидозом и туберкулёзом. Главные проявления обоих заболеваний локализованы в легких, связаны с системыми симптомами, такими как лихорадка, слабость, анорексия и потеря веса.^1,2 Оба заболевания могут поражать одни и те же органы; оба могут образовывать гранулёму, которая может быть неказеифицирующей как при саркоидозе, так и при туберкулёзе.^1,2 Поражение опорно-двигательного аппарата также хорошо известны при обоих заболеваниях.^3,4 Периферический артрит может встречаться у 5% больных туберкулёзом⁵ и до 21% больных с саркоидозом.^6,7

Представленный случай порождает 2 интригующих вопроса о взаимосвязи между саркоидозом и туберкулёзом. Была ли его болезнь туберкулёзом, скрытым под маской саркоидоза с самого начала медицинского вмешательства? Или это действительно был саркоидоз, осложнившийся затем туберкулёзом вследствие применения кортикостероидов?

Осной диагноз был поставлен на основании клинической картины, отрицательной туберкулинвой пробе с PPD, неказеифицирующих гранулёмах, на отрицательных посевах на Mycobacterium, и прекрасным ответом на кортикостероиды. Положительная ПЦР реакция биоптата лимфатического узла (2-мя годами ранее) исключила диагноз саркоидоза? Можно встретить работы, в которых в саркоидных гранулёмах находили ДНК микобактерий, что указывало на предшествующее воздействие Mycobacterium, которые могли индуцировать гранулёматозную реакцию.^8,9

Ключ к диагнозу туберкулёза состоит в высокой степени понимания этих заболеваний. Лабораторная диагностика основана на нескольких методах, таких как прямая микроскопия, культура ткани, ПЦР. Однако прямая микроскопия имеет низкую степень чувствительности (около 65%), культура ткани является “золотым стандартом” в диагностике, с положительным результатом для синовиальной жидкости до 80%. Однако, это требует от 4 до 6 недель до того момента, как будет отмечен рост.¹⁰ В принципе ПЦР метод обеспечивает быстрый диагноз с очень высокой чувствительностью (97-100%) и специфичностью (90-100%) при любых формах туберкулёзной инфекции (активной, лечённой или бессимптомной). С другой стороны, положительная ПЦР реакция совсем не обязательно укзывает на активный туберкулёз, специфичность метода только в оценке активности.^11–13

Несомненно, у нашего пациента развился активный туберкулёз лодыжки. Лечение кортистероидами может способствовать реактивации туберкулёза,¹⁴ хотя риск лечения кортикостероидами у больных с предшествующим контактом с туберкулёзом вероятно ниже, чем считается обычно.^15,16

И наконец, саркоидоз и туберкулёз могут протекать одновременно, что было ранее отмечено в некоторых работах.^17,18 Саркоидоз и туберкулёз не исключают друг друга и интригующая важность каждого из заболеваний в этом тандеме должан всегда иметься ввиду.

Этот клинический случай представил нам давнюю, чарующую и всё же таинственную связь между двумя гранулёматозными болезнями. Он также показывает, что в процессе дфференциальной диагностики между саркоидозом и туберкулёзом правомочно говорить как “или”, так и “и”.

УРОКИ ЭТОГО СЛУЧАЯ

• Пересмотрите диагноз, если ответ на лечение отличается от предполагаемого.
• Обратите внимание на хронические инфекции, такие как туберкулёз, у больных с хроническим моноартритом, несмотря на то, что основное заболевние объясняет наличие артрита.
• В сомнительных случаях при положительной ПЦР-реакции или при клиническом подозрении на туберкулёз следует помнить о возможной эмпирической противотуберкулёзной терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Newman LS, Rose CS, Maier LA. Sarcoidosis. N Engl J Med 1997;336:1224–33.
2. Noppen M. Tuberculosis and sarcoidosis. Chest 1999;115:1480 .
3. Petterson T. Rheumatic features of sarcoidosis. Curr Opin Rheumatol 1997;9:62–7.
4. Stelianides S, Belmatoug N, Fantin B. Manifestations and diagnosis of extrapulmonary tuberculosis. Rev Mal Respir 1997;14(suppl 5):S72–87.
5. Fanning A. Tuberculosis: extrapulmonary disease. Can Med Assoc J 1999;160:1597–603.
6. Perruquet JL, Harrington TM, Davis DE, Viozzi FJ. Sarcoid arthritis in North American Caucasian population. J Rheumatol 1984;11:521–5.
7. Glennas A, Kvein TK, Melby K, Refvem OK, Andrup O, Karstensen B, et al. Acute sarcoid arthritis: occurrence, seasonal onset, clinical features and outcome. Br J Rheumatol 1995;34:45–50.
8. Fidler HM, Rook GA, Johnson NM, McFadden J. Mycobacterium tuberculosis DNA in tissue affected by sarcoidosis. BMJ 1993;306:546–9.
9. Popper HH, Klemen H, Hoefler G, Winter E. Presence of mycobacterium DNA in sarcoidosis. Hum Pathol 1997;28:796–800
10. Inderlied CB. Mycobacteria. In: Armb D, Cohen J, eds. Infectious diseases. London: Mosby, 1999:8.20.1–22.
11. Schluger NW, Kinney D, Harkin TJ, Rom WN. Clinical utility of the polymerase chain reaction in diagnosis of infections due to Mycobacterium tuberculosis. Chest 1994;105:1116–21.
12. Querol JM, Farga MA, Granda M, Gimeno C, Garcia-de-Lomas J. The utility of polymerase chain reaction (PCR) in the diagnosis of pulmonary tuberculosis. Chest 1995;107:1631–35.
13. Bemer-Melchior P, Germaud P, Drugeon HB. Diagnosis of extrapulmonary tuberculosis by a commercial polymerase chain reaction kit. Pathol Biol (Paris) 1998;46:597–603.
14. Golding IM, Lester W, Berg GS. Adrenocortical steroids and tuberculosis. N Engl J Med 1956;254:1026–8.
15. Smyllie HC, Connolly CK. Incidence of serious complications of corticosteroid therapy in respiratory disease. Thorax 1968;23:571–81.
16. Cowie RL, King LM. Pulmonary tuberculosis in corticosteroid-treated asthmatics. S Afr Med J 1987;72:849–51.
17. Wong CF, Yew WW, Wong PC, Lee J. A case of concomitant tuberculosis and sarcoidosis with mycobacterial DNA present in the sarcoid lesion. Chest 1998;114:626–9.
18. Knox AJ, Wardman AG, Page RL. Tuberculous pleural effusion occurring during corticosteroid treatment of sarcoidosis. Thorax 1986;41:651.

Gaitonde SD, Balakrishnan C, Joshi VR. Sarcoidosis: TB or not TB? // Ann. Rheum. Dis. — 2003. — Vol. 62. — N 5. — P.495.

P. D. Hinduja Hospital, Veer Savarkar, Marg Mahim Mumbai, Ma, India.

PMID: 12695177 [PubMed - in process]

Correspondence to:
Dr V R Joshi;
dr_vjoshi@rediffmail.com

Keywords: sarcoidosis; tuberculosis

Мы с интересом прочитали урок месяца ''Sarcoidosis:TB or not TB?'' Litinsky и коллег (May 2002 Annals of the Rheumatic Diseases).¹

Мы в Индии сталкиваемся с обратной проблемой. Туберкулез остаётся для наc бичем. Саркоидоз в Индии не то чтобы неизвестен, а очень редок в сравнении с туберкулёзом. Поскольку бесказеозные гранулёмы могут встречаться и при туберкулёзе, диагноз туберкулёза может быть основан только при выявлении или росте культуры кислотоупорных бацилл. Вследствие этого многие больные саркоидозом изначально получают противотуберкулёзное лечение до постановки окончательного диагноза.²

Риск развития туберкулёза для больных, получавших кортикостероиды, зависит от дозы и длительности применения гормонов. Мы ранее сообщали о высокой частоте развития туберкулёза среди больных системной красной волчанкой, получавших гормоны коры надпочечников.³

Больной в представленном случае имел как саркоидоз, так и туберкулёз, последний развился вероятно вследствие гормонального лечения. По нашим данным наиболее часто туберкулёз развивается в течение первого года применения кортикостероидов.³ Мы за применение изониазида с профилактической целью при длительном применении кортикостероидов.⁴

ЛИТЕРАТУРА

1. Litinsky I, Elkayam O, Flusser G, Segal R, Yaron M, Caspi D. Sarcoidosis: TB or not TB? Ann Rheum Dis 2002;61:385–6.
2. Gaitonde S, Mittal G, Sule A, Pathan E, Mangat G, Bhojani K, et al. Sarcoidosis in a rheumatology clinic J Indian Rheum Assoc 2000;8:5–8.
3. Balakrishnan C, Mangat G, Mittal G, Joshi V R. Tuberculosis in patients with systemic lupus erythematosus J Assoc Physicians India 1998;46:682–3.
4. Gaitonde S, Pathan E, Mittal G, Joshi V R. Efficacy of isoniazid prophylaxis in patients with systemic lupus erythematosus receiving long term steroid treatment Ann Rheum Dis 2002;61:251–3.