Протокол лечения саркоидоза, изложенный в этом документе, основан на гипотезе микобактериального патогенеза саркоидоза, не подтвержденного исследованиями соответствующего дизайна и не поддержанной WASOG. Автор доказывает свою правоту результатами 1-летнего лечения нерандомизированной группы добровольцев без плацебо-контроля.
Таким образом, я призываю читателей принять эту информацию к ''сведению''. Я не могу согласиться с предложением автора о самостоятельном применении этого протокола пациентами и с предложенными методами субъективного контроля как индикатора эффективности терапии.
Не отвергая взглядов Тревора Маршалла на патогенез саркоидоза ''в принципе'', я призываю пациентов не применять это протокол самостоятельно, так как не могу гарантировать его эффективность и, самое главное, безопасность. Врачи, заинтересовавшиеся этим развитием идей академика А.Г. Хоменко, могут ознакомиться с оригинальными публикациями Тревора Маршалла и обсудить их с ним приватно или публично в форумах. Дискуссия, при согласии и желании сторон, может быть опубликована, так как несомненно будет представлять интерес для читателей.
А. Белоусов
p.s. Это релиз второй фазы протокола Маршалла 2003 г. Последний релиз можно посмотреть по адресу
Правовая оговорка
Предполагается, что информация, представленная ниже, является руководством для вашего доктора. Информация для врачей [1] и руководство для пациентов [2] на SarcInfo.com также содержат важную подробную информацию. Мы настоятельно рекомендуем читать и обсуждать их содержание вместе с вашим врачом. Если Вы не понимаете любую из нижеследующих инструкций, пожалуйста, задавайте вопросы на форуме SarcInfo. Также важно, чтобы Вы продолжали читать SarcInfo регулярно, чтобы быть информированным о любых новых событиях. Ваш врач может входить в контакт с доктором Тревором Маршаллом по телефону 805-492-3693 или по электронной почте Trevor.m@yarcrip.com
ПРОТОКОЛ МАРШАЛЛА - ВТОРАЯ ФАЗА
Статья Маршалла [1] утверждает, что имеется много разновидностей бактерий, которые могут вносить вклад в саркоидное воспаление. Впоследствии стало ясно, что миноциклин не уничтожает все разновидности патогенов.
После всестороннего исследования, было обнаружено, что несколько других антибиотиков уничтожают различные разновидности CWD бактерий и что некоторые антибиотики имеют синергистический эффект. То есть, когда эти антибиотики принимаются вместе с миноциклином (одновременно, каждые 48 часов), даже в низких дозах, они намного более эффективны чем если бы они принимались без миноциклина.
Еженедельное дополнение (каждые 8 дней) зитромакса (азитромицина) дает огромное преимущество для тех пациентов, у которых выгоды антибиотикотерапии больше не достигаются при использовании только миноциклина. Интересно, что использование одного зитромакса - не эффективная терапия. Пациенты, у которых все еще проявляется реакция Яриша-Герксхаймера при дозировке 100 mg миноциклина через день, еще не готовы к этой фазе протокола Маршалла.
Зитромакс производится в 250 mg или 500 mg таблетках, часто в упаковках по 6 или по 3. Максимальная дозировка, используемая в протоколе Маршалла составляет 500mg. Первоначально Вам будут необходимы таблетки 250 mg. Использование половинок 500 mg таблеток может быть более дешевым.
Информация по зитромаксу
''В клинических исследованиях, большинство побочных эффектов имели умеренную серьезность и были обратимы при прекращении приема лекарственного средства. Приблизительно у 0.7 % пациентов (взрослые и дети) в клинических исследованиях терапия азитромицином была прекращена из-за побочных эффектов. Большинство побочных эффектов, ведущих к прекращению терапии было связано с гастроинтестинальным трактом, например, тошнотой, рвотой, диареей или болью в животе. О потенциально серьезных побочных эффектах в виде ангиоэдемы (отек Квинке) и холестатической желтухи сообщалось редко''.
Комбинация миноциклина и зитромакса настолько эффективна в уничтожении CWD бактерий, что может вызывать очень сильную реакцию Яриша-Герксхаймера. Эту реакцию трудно предсказать, поскольку что неизвестные факторы могут приводить к внезапному увеличению проникновения [зитромакса] в ткани, приводящему к уничтожению бактерий и производству эндотоксинов. Обычно зитромакс производит наиболее мощную реакцию Яриша-Герксхаймера на 5-7 день.
Как и при монотерапии миноциклином, реакция Яриша-Герксхаймера уникальна для каждого пациента с саркоидозом. При добавлении зитромакса, эта реакция нередко проявляется вновь, потому что эта комбинация антибиотиков уничтожает организмы, которые были невосприимчивы только к миноциклину.
Например, пациенты могут испытывать острую боль в мышцах или органах, хрипы, одышку и нарушения частоты сердцебиений. Эти реакции могут быть неожиданны для пациента или доктора, который не подозревал вовлечение этих органов. Таким образом, реакция Яриша-Герксхаймера является диагностическим тестом, который дает информацию о вовлеченных органах. Некоторым образом, системное вовлечение, на степень которого указывают D-метаболиты и другие воспалительные маркеры крови, рентгенограмма, серьезность симптомов саркоидоза и продолжительность болезни, указывает на возможность серьезной реакции Яриша-Герксхаймера. Но каждый пациент с саркоидозом должен быть предупрежден об их возможности и о способах их лечения.
Поскольку зитромакс задерживается в тканях в течение 2-4 недель, уменьшение дозировки - не эффективный метод борьбы с реакцией Яриша-Герксхаймера, как это справедливо для миноциклина. Когда пациент принимает зитромакс, он будет жить с последствиями реакции Яриша-Герксхаймера в течение нескольких дней или даже недели. По этой причине, мы советуем всем пациентам очень медленно переходить к использованию зитромакса.
Весьма вероятно, что Вы имеете невыявленное вовлечение сердца. Саркоидное воспаление воздействует на каждый орган, включая сердце, но для врачей очень трудно обнаружить ранние симптомы вовлечения сердца у их пациентов. Как только зитромакс начинает уничтожать микроорганизмы более эффективно, Вы можете испытывать значительную реакцию Яриша-Герксхаймера, с проявлениями в виде аритмии и брадикардии. Пожалуйста убедите вашего кардиолога не паниковать, когда это произойдет. Это состояние хорошо контролируется увеличением дозировки Беникара, каждые 4 часа в течение 7-14 дней, пока зитромакс остается в Ваших тканях. Дозировку зитромакса необходимо уменьшить. Эта реакция со временем исчезнет.
Если реакция Яриша-Герксхаймера станет невыносимой или возникают опасные кардиореспираторные симптомы, следующая доза зитромакса не должна приниматься, пока симптомы не уменьшатся. Беникар может использоваться, чтобы уменьшить неожиданную и невыносимую реакцию Яриша-Герксхаймера, временно увеличивая дозировку до 40 mg каждые 4 часа. Фактически, это единственный эффективный способ. Пациенты должны всегда консультироваться с их доктором, если их волнуют любые симптомы. Врачи, неуверенные относительно происхождения новых симптомов или их надлежащего лечения, должны войти в контакт с доктором Маршаллом. Хотя жизнеугрожающая реакция Яриша-Герксхаймера редка, к ней надо относиться внимательно. Тщательное планирование использования зитромакса может предотвратить любые серьезные проблемы.
Следующее расписание - лишь руководящий принцип использования зитромакса. Мы советуем, чтобы пациенты точно следовали ему, но когда необходимо, расписание лечения может и должно быть индивидуализировано лечащим врачом под руководством доктора Маршалла, если это необходимо.
Внимание: серьезной реакцией Яриша-Герксхаймера управлять трудно. Если у Вас развиваются кардиореспираторные симптомы, такие как аритмия, серьезное затруднение дыхания, серьезная обложенность горла или серьезная боль в животе, увеличиваете прием Беникара до 40 mg каждые 4 часа, свяжитесь с доктором Маршаллом и как можно скорее войдите в контакт с вашим доктором. Помните, что Беникар - единственное эффективное средство при шоке Яриша-Герксхаймера.
Первые 8 дней цикла
Вторые 8 дней цикла
Если реакция Яриша-Герксхаймера реакция не была слишком сильная, Вы можете принимать 62 mg зитромакса в день 9, продолжая 8-дневный цикл. Если реакция Яриша-Герксхаймера слишком сильная, не принимайте зитромакс. Перед следующим 8-дневным циклом оцените вашу реакцию Яриша-Герксхаймера реакцию и решите, сможете ли Вы переносить дополнительную дозу зитромакса. Помните, что зитромакс будет необходимо принимать в течение 2-4 недель, так что Вы должны будете жить некоторое время с реакцией Яриша-Герксхаймера, которую эта доза вызывает.
Третьи 8 дней цикла
Если реакция Яриша-Герксхаймера не слишком сильная, Вы можете увеличивать дозировку зитромакса до половины таблетки.
Четвертые 8 дней цикла
Если Вы хорошо переносите реакцию Яриша-Герксхаймера реакцию, Вы можете продолжать принимать 125 mg зитромакса. Если реакция Яриша-Герксхаймера для вас является проблемой, принимайте 62 mg зитромакса или пропустите прием зитромакса в этом цикле.
Пятые 8 дней цикла
Если Вы хорошо переносите реакцию Яриша-Герксхаймера реакцию, Вы можете принимать целую 250 mg таблетку зитромакса. Если реакция Яриша-Герксхаймера для вас является проблемой, продолжайте принимать 125 милиграмм зитромакса, пока Вы чувствуете, что не можете увеличивать дозировку.
Продолжите 8-дневные циклы с приемом зитромакса в первый день цикла. Ваши реакции могут быть различными. Не ожидайте, что каждая следующая неделя будет повторением предыдущей. Если реакция Яриша-Герксхаймера становится проблемой, уменьшайте дозировку зитромакса или прекратите принимать его в течение нескольких недель. Комбинация антибиотиков будет работать при любой дозировке, которая производит реакцию Яриша-Герксхаймера. Цель состоит в том, чтобы управлять вашей реакцией Яриша-Герксхаймера, чтобы избежать некомфортных или даже опасных реакций. Вы можете постепенно увеличивать дозировку зитромакса, пока не начнете принимать 500 mg каждые 8 дней. Это - максимальная дозировка.
НИКОГДА не принимайте никакой другой антибиотик, в то время как Вы принимаете зитромакс и миноциклин. Любой третий антибиотик может придать силу действию зитромакса и миноциклина и производить неконтролируемую реакцию Яриша-Герксхаймера. МЕТОТРЕКСАТ - антибиотик с действием, подобным бактриму (котримоксазолу). Если Вы принимаете МЕТОТРЕКСАТ, Вы не можете использовать протокол зитромакс+миноциклин
Продолжительность лечения комбинацией миноциклина и зитромакса различна. Некоторым пациентам, вероятно, придется использовать зитромакс каждые восемь дней в течение 6 месяцев или больше, прежде чем будут уничтожены все бактерии, для которых эта комбинация является эффективной. Это произойдет, когда реакции Яриша-Герксхаймера отсутствует или она минимальна. Продолжительный прием зитромакса безопасен. Когда Вы достигли пункта, где Вы получаете минимальную или не имеете никакой реакции Яриша-Герксхаймера при приеме 500 mg зитромакса каждые восемь дней и 100 mg миноциклина через день, Вы готовы к третьей фазе протокола Маршалла.
Литература
1. Marshall TG, Marshall FE Antibiotics in Sarcoidosis - Reflections on the First Year. JOIMR 2003;1 (3)2 Available from