Chest. 2004;125:1171-1172.
Цикличность исследования саркоидоза (Sarcoidosis Cycle)
David M. Skillrud, MD, FCCP Bloomington, IL
Я с интересом прочитал статью доктора Reich (1) и ее редакционный комментарий Marc Judson (2) (июль 2003 г.) обобщающие опыт и опубликованные исследования о природе саркоидоза за последние 10 лет. Доктор Reich считает, что '' ... не имеется единственного агента и дискретного иммунологического дефекта, который причиняет саркоидоз'' (в комментарии доктора Judson).
Это заключение напомнило мне о мнении Richard А. DeRemee, MD, который был моим учителем в течение обучения в Mayo Clinic в начале 1980-х. DeRemee был и остается известным ученым и экспертом по интерстициальным болезням легкого (в том числе и саркоидозу). Его критический обзор ''The Present Status of Treatment of Pulmonary Sarcoidosis: A House Divided'' (3) является краеугольным камнем терапии саркоидоза для меня и многих других врачей.
В июне 1969 в журнале Chest, доктор DeRemee написал передовую статью ''The Sarcoid Polemic'' (4), сравнившую мнения существующих тогда школ на проблему природы саркоидоза: ''Одни рассматривают саркоидоз как синдром, вызванный несколькими агентами, другие считают саркоидоз унитарной болезнью (unitarian disease), с детерминированной этиологией''. В заключении он написал ''Кажется более соответствующим спросить, что означает саркоидная реакция, чем какова причина саркоидоза''.
После 1969 г. было проведено множество исследований иммунологических и биохимических аспектов саркоидоза. Конечно, сейчас мы можем охарактеризовать клеточные и иммунологические события, которые достигают высшей точки при формировании неказеозной гранулемы значительно более точно, чем в прошлом. Но действительно ли мы достигли существенного прогресса в терминах характеристики природы болезни, ее этиологии и даже ее лечения?
Статься Judson (2) говорит, что комментарий доктора DeRemee, сделанный в 1969 г., хотя не был очень точным, но был пророческим. Иногда ушедшие идеи возвращаются.
Gerald L. Baum, MD, FCCP Israel Lung Association Tel Aviv, Israel
Тезисы статьи доктора Reich (1) весьма любопытны и могли бы объяснить постоянную дилемму, которая окружает обсуждение этиологии саркоидоза. Доктор Jan Schwarz 1970-х, опубликовал несколько статей, в которых поднимался вопрос этиологии саркоидоза, но доктор Reich не привел их в библиографии. В одной статье, Schwarz и Vanek (2) сообщили об обнаружении кислотостойких организмов в материале биопсии > 50 пациентов, у которых ранее был диагностирован саркоидоз. В другой статье (2) он вместе с доктором Barlow и мной (3) представил случаи саркоидоза, в которых в материале биопсии были обнаружены разнообразные грибковые патогены. Исходя из этого опыта, доктор Schwarz поднял вопрос возможном восприятии саркоидоза как ненормальности клеточного иммунного ответа самого по себе, скорее чем болезни, связанной со специфическим этиологическим агентом. Эти две статьи Schwarz были среди первых, что не только предположивших такую этиологию для саркоидоза но и получившие данные, поддерживающие эту позицию.
Литература
Jerome Reich, MD, FCCP Portland, OR
Благодарю доктора Skillrud за его комментарий моей статьи и редакционной статьи доктора Judson и за ознакомление меня с редакционной статьей доктора DeRemee, которая ярко очертила позиции сторонников унитарной против синдромной этиологической точки зрения, но не привела ни одного аргумента в пользу той или иной стороны. Он задает вопрос, ''... действительно ли мы достигли существенного прогресса в терминах характеристики природы болезни, ее этиологии и даже ее лечения? ''.
Этиология: я полагаю, что определение, которое включает термин ''неизвестная этиология'', возникло индуктивно, отражая факт, что среди многочисленных возможных клинико-патологических этиологий, ни одна не была истинной. Также, как обнаружение единственного черного лебедя опроверает индуктивное суждение, что ''все лебеди являются белыми'', с унитарной точки зрения, идентификация хотя бы одного случая саркоидоза с аподиктической, неопровержимой причиной опровергает это определение. Случай, о котором я сообщил, по моему мнению является таким ''черным лебедем'', саркоидоз у пациента был смежным с прогрессирующим диссеминированным гистоплазмозом (PDH). Я процитировал другие статьи, которые указывают на множество возможных причин.
Я не знаю более острого обсуждения трудностей определения саркоидоза, чем это сделали Scadding и Mitchell (1). Их определение не содержит априорных предположений относительно этиологии: ''саркоидоз - болезнь, характеризованная формированием во всех или нескольких вовлеченных органах или тканях эпителиоидноклеточных узелковых повреждений ... которые разрешаются или трансформируются в фиброзную ткань''. Я полагаю, что широко распространенное в настоящее время предположение об этиологической гетерогенности (2), как считает доктор Judson в редакционной статье, Thomas и Hunninghake (3) и доктор Jack Lieberman (личная переписка, 24 июля, 2003), добавляет аргументы этому определению. Если саркоидоз - синдром, из этого следует, что клинико-патологическая картина должна отражать общий патогенетический механизм.
Природа (патогенез): анализ Munro (4) ответа Квейма у здоровых индивидуумов по сравнению с пацентами с саркоидозом говорит, что гранулематозный ответ, характеризующий саркоидоз, связан с нарушением иммунного ответа в прошлом. Этот вывод согласуется и с разнообразными наблюдениями, приведенными в моей статье (1): склонность индивидуумов с нарушенным клеточным иммунным ответом иметь саркоидоз, (2) благоприятный прогноз у людей с ''оживленным'' клеточным иммунным ответом, и (3) неблагоприятный эффект подавления гранулематозного ответа, свидетельством чего является (a) совокупная летальность саркоидоза составляла 4.8 % в группе, в которой кортикостероидная терапия проводилась у 41 % пациентов, и была в 10 раз меньше (0.5 %), в группе, где кортикостероидная терапия проводилась у 6 % пациентов (5); (b) в пяти управляемых исследованиях кортикостероидной терапии в стадиях II и III болезни, отдаленное ухудшение рентгенографических результатов и прогресс мультисистемного саркоидоза были вдвое более частыми у леченных пациентов (6). Я считаю невозможным объяснить спектр системных ответов на Histoplasma capsulatum - PDH; сероположительный, олигобациллярный PDH, невосприимчивый к лечению амфотерицином B и отвечающий на кортикостероидную терапию; сероположительный, с типичными проявлениями саркоидоза, возникающий или рецидивирующий с признаками эндемического гистоплазмоза, иначе как постулируя различную степень нарушения клеточного иммунного ответа (7, 8).
Лечение: если саркоидоз - гранулематозный ответ на неизвестный, персистирующий антиген (унитарная точка зрения), предположение, что подавление гранулематозного ответа предотвратит развитие легочного фиброза, кажется разумным. Доказательства правильности этого подхода должны базироваться на демонстрации отдаленной эффективности терапии. Однако, если гранулема, которая является характеристикой саркоидоза, представляет собой аварийный ответ на предыдущий неэффективный клеточный процессинг, вероятно различных антигенов, тогда его подавление могло бы быть нецелесообразным. Я подозреваю, что иногда цитируемое мнение, что смертность у пациентов с саркоидозом составляет 10 %, сильно влияет на решение о начале лечения. Из это делается сомнительный вывод, что если кортикостероидная терапия имеет отдаленную выгоду для индивидуумов с легочным вовлечением, лечение также необходимо для бессимптомных пациентов, большинство из которых имеет самоограниченный курс болезни. Однако, смертность при саркоидозе в сообщении, основанном на клинической практике, составляла приблизительно 0.5 % (5). Hillerdal (9) считает, что кортикостероидная терапия необходима только пациентам, имеющим прогрессирующее легочное вовлечение и сообщил о смертности 0.8 % (4 из 409 пациентов; средний возраст смерти 74 года). Johnston (10) сообщил, что кортикостероидная терапия была необходима только 3 % его пациентов и сообщил о смертности 0 %. Профессор Margaret Turner-Warwick рекомендовала наблюдение от 6 до 12 месяцев без лечения для ожидания спонтанной ремиссию у бессимптомных пациентов с нормальной легочной функцией (личная переписка 30 марта 1999). При отсутствии доказательств достаточной выгоды, минимизации неблагоприятных эффектов продолжительной кортикостероидной терапии у пациентов, большинство из которых имело бы благоприятный исход без лечения, в Statement On Sarcoidosis отсутствуют точные показания для кортикостероидной терапии (11). Я не знаю, до какой степени эти консервативные показания влияют на практику врача. Ответ на вопрос, был ли ''действительно достинут существенный прогресс в терминах характеристики природы болезни, ее этиологии и ее лечения'' начиная со времени публикации редакционной статьи доктора DeRemee, я оставляю читателю и времени.
Я также благодарю доктора Baum за его комментарии и привлечение моего внимания к двум статьям доктора Schwarz, с которыми я не был знаком. В первой статье (12), авторы сообщают об идентификации кислотостойких организмов у большого процента пациентов с предполагаемым саркоидозом. Однако, доктор Baum в своей статье (13) указывает, что клиническое и рентгенографическое исследование этих случаев было недостаточным, чтобы сделать устойчивые заключения относительно наличия саркоидоза, гистологические данные не были поддержаны культуральными исследованиями. Кроме того, другие исследователи саркоидоза не смогли повторить эти результаты и ПЦР показала противоречивые результаты, которые чаще всего были отрицательны. Исследование 1973 г. (13) сообщило об индивидуумах с респираторными болезнями, большинство из которых были ошибочно диагностированы как саркоидоз, правильным диагнозом была грибковая или микобактериальная болезнь. Кроме того, несколько случаев показали ассоциацию с грибковым агентом, причем казалось, что последний был последствием саркоидоза (полу-инвазивный (semi-invasive) аспергиллез), инфекция Cryptococcus neoformans или кожный споротрихоз. Случай 5, в котором за диагнозом саркоидоз следовал туберкулез, является хорошим примером, я думаю, что это указывает на перекрытие между иммунологическим ответом и инфекционным ответом на Mycobacterium tuberculosis, параллельное спектру PDH, изложенному выше. Так как я сторонник мнения, что саркоидоз этиологически гетерогенен и патология клеточного ответа его основная причина, эти две статьи не содержат убедительных свидетельств правильности любого суждения.
Литература