Беременность и саркоидоз

Видимо первым опубликованным в литературе случаем развития саркоидоза при беременности является сообщение Nordland et al. в 1946 г. (2). Они описали 26-летнюю белую женщину с тромбоцитопенической пурпурой. На пятом месяце беременности была успешно выполнена спленэктомия. Экспертиза селезенки показала гистологические признаки саркоидоза.

2. Nordland, M., Ylvisaker, R. S., Larson, P. and Reiff, R.: Pregnancy Complicated by Idiopathic Thrombocytopenic Purpura and Sarcoid Disease of the Spleen: Splenectomy and Subsequent Normal Delivery //Minnesota Med., 29:166, 1946.

Позднее, в 1950 г. Aykan и Juskowitz (3) сообщили о двух чернокожих женщинах, у которых саркоидоз был диагностирован в течение беременности. Авторы отметили, что в те времена пренатальные рентгенограммы были обычной практикой. Из 1287 женщин, которые были зарегистрированны в пренатальной клинике в течение 1948 года, в трех случах были обнаружены рентгенографические ненормальности, суггестивные для саркоидоза. В двух случаях диагноз был подтвержден при биопсии.

У первого пациента, 21-летней чернокожей женщины (два ребенка, третья беременность), при рутинной рентгенограмме на третьем месяце беременности была обнаружена двухсторонняя внутригрудная лимфаденопатия. Пациенту было предложено пройти дальнейшее обследование, но он появился в клинике только через 2 месяца, когда развилось болезненное увеличение околоушных и слезных желез. Периферической лимфаденопатии не наблюдалось. Обе молочные железы были мягкими и не содержали пальпируемых масс. На коже ног развились лихеноидные папулы розового цвета. Неврологическая экспертиза показала умеренную слабость правой части лица и гипалгезию. Аспирационная биопсия правой околоушной железы показала круглые воспалительные инфильтраты. Биопсия одной из кожных папул показала воспалительные повреждения в дерме, но точный гистологический диагноз поставлен не был. Ребенок родился мертвым, но аутопсия не показала признаков саркоидоза и туберкулеза. Через месяц после родов пациент обратился в клинику с жалобами на боль в левой груди. Экспертиза показала массу размером со сливу в левом верхнем секторе. Биопсия этой массы показала эпителиоидноклеточные гранулемы и гигантские клетки без признаков казеоза, совместимые с саркоидозом. Рентгенологические ненормальности в легких не претерпели значительных изменений. Увеличение околоушных желез к этому времени полностью разрешилось, но наблюдалось небольшое увеличение правой слезной железы.

Второй пациент, 23-летняя чернокожая женщина во время второй беременности наблюдалась в пренатальной клинике. Годом ранее она родила здорового ребенка. Вскоре после первых родов развились слабость и усталость. Из-за непродуктивного кашля продолжительностью один месяц она была госпитализирована в пульмонологическую клинику. Обе молочные железы не содержали пальпируемых масс. Печень и селезенка не были увеличенными. Рентгенограмма показала милиарные и узловые инфильтраты в обоих легких, более обширные в нижних долях. Подозревался туберкулез. Биопсия левого эпитрохлеарного лимфатического узла показала эпителиоидноклеточные гранулемы с отдельными гигантскими клетками Лангханса, окруженные лимфоцитами. Казеоза не наблюдалось. При экспертизе мокроты кислотоупорные организмы обнаружены не были. Кожная рекция на туберкулин была отрицательной. Рентгенограмма рук и ног не показала ненормальностей. Исследования крови и мочи были нормальными. Пациент был бессимптомным, за исключением сухого кашля. Роды прошли в установленные сроки без осложнений. Ребенок родился здоровым. Послеродовой период протекал без осложнений. Пациент наблюдается в пульмонологической клинике. Рентгенограмма легких остается стабильной.

Практически никогда внимание не привлекает тот факт, что нередко саркоидоз у женщин впервые выявляется вскоре после первой беременности. Например, в ретроспективном исследовании саркоидоза и беременности Selroos (4) обнаружил, что у 25 из 38 пациентов, саркоидоз впервые был диагностирован в течение 1 года после родов. Cipriani et al. (5) сообщили, что у 6 из 20 пациентов саркоидоз развился после беременности. Eggelmeijer et al. (6) сообщили, что симптоматический саркоидоз был диагностирован через 6 месяцев после родов у 2 пациентов.

4. Selroos O. Sarcoidosis and pregnancy: a review with results of a retrospective survey. //J Intern Med 1990;227,221-224

5. Cipriani A, Casara D, Di Vittorio G, et al. Sarcoidosis and pregnancy. //Sarcoidosis 1991; 8: 183-185.

6. Eggelmeijer F, Dijkmans BAC. Sarcoidosis postpartum. A description of four cases. //Br J Rheumatol 1989; 28 : 270-271.

Значительно варьируются данные о курсе саркоидоза в течение и после беременности.

Aikens et al. (7) сообщили о значительном регрессе средостенной лимфаденопатии в течение беременности и о её рецидиве после родов.

7. Aikens RL, Beckwith CJW. Sarcoidosis: Improvement in Chest X-ray Shadows During Pregnancy. //Dis Chest 1955; 28: 580-583.

Mayock et al. (8) сообщили, что в течение беременности саркоидоз улучшился у 7 пациентов, ухудшился у 1 пациента и курс болезни не изменился у 2 пациентов. Однако, после родов у 4 пациентов развились новые проявления саркоидоза. У этих 10 пациентов (16 беременностей), было 2 случая преждевременных родов, один ребенок родился мертвым и наблюдалось 3 случая врожденной патологии у младенцев.

8. Mayock RL, Sullivan RD, Greening RR, et al. Sarcoidosis and Pregnancy. //JAMA 1957; 164: 158-163.

Peters et al. (9) сообщили об улучшении легочного саркоидоза у пациента при двух последовательных беременностях, однако после родов в обоих случаях развился рецидив саркоидоза. Младенцы в обоих случаях родились здоровыми.

9. Peters WA, Spaeth W. Sarcoidosis. The Effect of Pregnancy and Subsequent ACTH And Corticord Therapy on the Disease. //N C Med J 1957; 18: 548-552.

Abitbol et al. (10) сообщили об улучшении активного легочного саркоидоза в течение беременности. После родов рецидива не наблюдалось в течение 3 месяцев. В другом случае в течение беременности произошло улучшение саркоидоза кожи, однако после родов возник рецидив.

10. Abitbol MM. Improvement in Sarcoidosis During Pregnancy. //N Y State J Med 1958; 58: 1882-1884.

Reisfield (11) не обнаружил влияния беременности на течение саркоидоза у 10 пациентов (17 беременностей).

11. Reisfield DR. Boeck’s sarcoid and pregnancy. //Am J Obstet Gynecol 1958; 75: 795-801.

Freid (12) сообщил, что из 12 женщин с саркоидозом 8 родили здоровых младенцев и произошло 4 выкидыша.

12. Freid KH. Sarcoidosis and Pregnancy. //Acta Med Sand Supp 1964; 425: 218-220.

У 28-летней чернокожей женщины (две беремености, два ребенка), через два года после последней беременности развилась усталость, одышка и значительное снижение веса. Рентгенограмма показала обширные инфильтраты обоих легких и двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию. При опросе пациента выяснилось, что после первой беременности рентгенограмма показала какие-то ненормальности в легких (дословно, со слов пациента ''there was something wrong with her lungs''). Кожные тесты на гистоплазмин, кокцидиоидин, туберкулин и старый туберкулин были отрицательны. При биопсии лимфатического узла специфический диагноз установить не удалось. Культуральные исследования биопсийной ткани и мокроты не показали присутствия кислотоупорных организмов. Проводилось лечение АКТГ в течение 3 недель с быстрым улучшением. Состояние оставалось стабильным в течение года. Через год после последнего обращения пациент отметил значительную потерю веса и сильную одышку. Проводилось лечение кортизоном и с незначительным улучшением. Через 3 месяца она забеременела. При этом было отмечено значительное снижение жизненной емкости легких (примерно на 30 % от результата двухгодичной давности). Был проведен короткий курс лечения кортизоном. За 2 месяца до родов была отмечена гипертония 160/120 и пациент поступил в пренатальную клинику с преэклампсией. Дальнейший курс болезни был осложнен нарастанием легочно-сердечной недостаточности и инфекцией мочевого тракта. Несмотря на проводимую терапию пациент умер. Аутопсия показала гипертрофию стенки левого желудочка, поражение митрального клапана и обширное поражение обоих легких саркоидными гранулемами. Также были поражены печень, селезенка и лимфатические узлы. Почки, плацента и плод поражены не были.

13. Fred T. Given, Jr., M.D., Robert L. Di Benedetto, M.D. Sarcoidosis and Pregnancy. Report of 5 Cases and 1 Maternal Death //Obstetrics & Gynecology, 22(3): 355-359, 1963 есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/pregnancy3.htm

Agha et al. (14) сообщили об улучшении саркоидоза у 6 и ухудшении саркоидоза у 3 пациентов в течение беременности. У 9 пациентов беременность не влияла на курс саркоидоза. Рецидив болезни после родов отмечен не был. Всего авторы наблюдали 35 беременностей у 18 пациентов.

14. Agha FP, Vade A, Amendola MA, et al. Effects of pregnancy on sarcoidosis. //Surgery, gynecol obstet 1982; 155: 817-822.

Haynes (15) сообщил, что из 15 пациентов у 11 саркоидоз в течение беременности оставался стабильным, 2 пациента имели прогресс болезни и 2 пациента умерли от осложнений серьезного саркоидоза.

Ранее цитируемые Cipriani et al. (5) также отметили, что рецидив саркоидоза произошел в период от 45 дней до 5 месяцев после родов у 42 % пациентов.

Abarquez et al. (16) сообщили об улучшении активного легочного саркоидоза в течение беременности у 2 пациентов. Однако, у одного пациента произошло усиление саркоидоза после второй беременности.

16. Abarquez C, Pandya K, Sharma OP. Sarcoidosis and pregnancy: clinical observation. //Sarcoidosis 1990; 7: 63-66.

Chapelon et al. (17) проанализировали все события, которые происходили в течение беременности у 11 женщин (33 беременности) с саркоидозом. Из 33 беременностей, в 23 родились здоровые дети. Призошло 5 выкидышей, 4 аборта были сделаны по просьбе пациентов и 1 по медицинским показаниям. В 6 случаях наблюдалась гипотрофия плода, 3 из этих случаев произошли у женщин с активным саркоидозом, леченных преднизоном. Курс активного саркоидоза в течение беременности изменился; наблюдалось улучшение (1 случай), ухудшение (2 случая) и стабилизация (2 случая). В течение первого года после родов произошли 4 рецидива и в 2 случаях наблюдались ранние признаки болезни (какие именно не уточняется).

17. Chapelon Abric C, Ginsburg C, Biousse V, Wechsler B, de Gennes C, Darbois Y, Janse Marec J, Godeau P, Piette JC. Sarcoidosis and pregnancy. A retrospective study of 11 cases. //Rev Med Interne. 1998 May;19(5):305-12.

Kishimoto et al. (18) наблюдали 30-летнюю женщину, у которой рецидив саркоидоза развился после вторых родов. У пациента развились кожные повреждения в виде саркоидоза шрама, папулезных сыпей и подкожных узелков. Также наблюдались гипергаммаглобулемия, увеличение уровня АПФ и лизоцима. В острой фазе болезни была обнаружена двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия, которая спонтанно регрессировала через 16 месяцев. Авторы считают, что роды могут вызывать начало саркоидоза.

18. Kishimoto S, Yasuno H, Ikada J. A case of sarcoidosis which relapsed twice after successive parturitions. //J Dermatol. 1995 Dec;22(12):953-7.

В сообщении Wilson-Holt (19) описан рецидив саркоидоза с серьезной гиперкальциемией, который развился через 8 недель после родов.

19. Wilson-Holt N. Post partum presentation of hypercalcaemic sarcoidosis. //Postgrad Med J. 1985 Jul;61(717):627-8.

Erskine et al. (20) измерили уровень АПФ у женщины с саркоидозом в течение беременности и после родов. Уровень АПФ был увеличен в течение беременности, особенно после 21 недели, однако пациент оставался бессимптомным.

20. Erskine KJ, Taylor KJ, Agnew RA. Serial estimation of serum angiotensin converting enzyme activity during and after pregnancy in a woman with sarcoidosis. //Br Med J (Clin Res Ed). 1985 Jan 26;290(6464):269-70.

В сообщении Miloskovic (21) описана женщина, у которой признаки саркоидоза (потеря веса, лихорадка, одышка, боль в груди и сухой кашель) развились во втором триместре беременности. Рентгенограмма показала стадию II саркоидоза с обструктивными нарушениями и уменьшением DLco. Проводилось лечение преднизолоном с начальной дозировкой 40 милиграмм в день с постепенным уменьшением до 10 милиграмм в день. Через 7 месяцев функция легких нормализовалась, рентгенографические ненормальности уменьшились. Через 14 месяцев рентгенограмма не показала патологии.

21. Miloskovic V. Sarcoidosis in pregnancy - diagnostic, prognostic and therapeutic problems. //Med Pregl. 2005;58 Suppl 1:51-4.

29-летняя женщина с сахарным диабетом первого типа, который был дагностирован в возрасте 9 лет, в 1994 г. обратилась за консультацией, поскольку планировала беременность. Диабет был осложнен ретинопатией и отслойкой сетчатки, леченные лазерной коагуляцией и криотерапией. В остальном анамнез был без особенностей. В семейной истории был кожный саркоидоз у ее матери и легочный саркоидоз у брата.

Беременность протекала без осложнений и в августе 1995 г. она родила здорового мальчика. В послеродовом периоде развилась одышка, кашель и воспалительный процесс с вовлечением голеностопных суставов, коленей, запястьев и пальцев. Артрит был связан с подкожными узелками, папулами и эритемой на лице, ногах и бедрах. На рентгенограмме были обнаружены увеличенные внутригрудные и средостенные лимфатические узлы с диффузными двусторонними узловыми инфильтратами. Уровень АПФ в сыворотке был 141 IU/L (норма < 61). Был диагностирован системный саркоидоз и начато лечение нестероидными противовоспалительными средствами, местными кортикостероидами и гидроксихлорохином. В течение одного года была дотигнута полная ремиссия.

Вторая беременность с апреля по декабрь 1999 г. также протекала без осложнений. В течение беременности проводилась инсулинотерапия. Из-за токсемии и ягодичного предлежаения плода было выполнено кесарево сечение. Родился здоровый мальчик весом 4,300 г. В апреле 2000 г. были отмечены симптомы системного саркоидоза, аналогичные таковым после первой беременности: повреждения кожи, полиартралгия, увеличение средостенных лимфатических узлов и поражение глаз (передний и промежуточный увеит с ухудшением остроты зрения). Лечение нестероидными противовоспалительными средствами и местными кортикостероидами привло к ремиссии в течение нескольких месяцев. Лечение диабета было адеквантным (HbAIc 7.3 %). До настоящего времени рецидива саркоидоза не произошло.

22. Djrolo F, Gervaise N, Vaillant L, Yvon P, Lecomte P. Post-partum recurrent sarcoidosis associated with type 1 diabetes mellitus //Diabetes Metab. 2003 Feb;29(1):82-5. есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/diabetes.htm

Papowitz и Li (23) описали женщину с серьезным асцитом, который развился на девятом месяце беременности. 28-летняя чернокожая женщина поступила в клинику с предварительным диагнозом полигидрамнион (аномальное увеличение количества околоплодных вод). Асцит был настолько серьезным, что она испытывала значительные трудности при ходьбе, самостоятельно не могла садиться и ложиться. Интересно, что на седьмом месяце у нее развился отек голеностопных суставов; были назначены диуретики и низкосолевая диета. Еще через 2 недели пациент потерял в весе 17 фунтов. Роды прошли в установленные сроки без осложнений. Ребенок родился здоровым. После родов живот остался увеличенным. На десятый день после родов день была проведена лапаротомия и было удалено 10 литров серозной жидкости. При ревизии брюшной полости была удалена значительно увеличенная селезенка с множественными субкапсулярными узелками и серыми пятнами размером 2-8 мм. Исследование показало гранулематозное поражение селезенки, печени, поджелудочной железы, брыжейки, сальника и абдоминальных лимфатических узлов. Однако, рентгенограмма грудной клетки не имела патологии. Наблюдалось нарушение функции печени (увеличенные уровни щелочной фосфатазы и глютаминовой оксалоацетиновой трансаминазы, флоккуляционный тест 3+) и увеличение уровня кальция в крови. Туберкулиновая кожная проба была отрицательной. Тест Квейма был положительным. Несмотря на то, что казеоза в гранулемах не наблюдалось и культуральные исследования были отрицательны, проводилась противотуберкулезная терапия (ПАСК, изониазид и стрептомицин). Через 6 месяцев после родов признаков асцита не наблюдалось. Специфической терапии саркоидоза не проводилось. Во время последнего обследования (30 месяцев после родов), признаков асцита по прежнему не наблюдалось. Все лабораторные ненормальности вернулись к норме. Рентгенограмма грудной клетки не имела ненормальностей. Авторы считают, чтот этот случай уникален тем, что пациент имел изолированный активный абдоминальный саркоидоз со спонтанной ремиссией. К сожалению, авторы не сообщили, какой по счету была эта беременность.

23. A. Joel Papowitz, MD, John K. H . Li, M.D. Abdominal Sarcoidosis with Ascites //Chest 1971;59;692-695 есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/ascites.htm

Seballos at al (24) сообщили о 27-летней ранее здоровой женщине у которой сердечная недостаточность развилась через 5 дней после родов. Первоначально это состояние было диагностировано как идиопатическая послеродовая кардиомиопатия и проводилось соответствующее лечение (фуросемид и каптоприл). Через 5 недель была проведена трансбронхиальная биопсия и был диагностирован саркоидоз. Была начата стероидная терапия. Через месяц была проведена эндомиокардиальная биопсия, которая показала кардиосаркоидоз. Ответ на стероидную терапию был хорошим, однако, через 16 месяцев произошла остановка сердца. Аутопсия подтвердила наличие кардиосаркоидоза. Поскольку в моче были обнаружены метаболиты кокаина, авторы считают, что причиной смерти была фатальная аритмия, вторичная к употреблению кокаина, осложнившая основное заболевание - саркоидную кардиомиопатию.

24. R J Seballos, S G Mendel, A Mirmiran-Yazdy, W Khoury and J B Marshall. Sarcoid cardiomyopathy precipitated by pregnancy with cocaine complications. //Chest 1994;105;303-305 есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/cardiomyopathy.htm

Gallaher at al (25) сообщили о 28-летней чернокожей женщине с жалобами на боль и размытое зрение в правом глазе, головную боль, ночную потливость и кашель с мокротой. Дальнейшие исследования показали двухстороннее увеличение внутригрудных лимфатических узлов, апикальное утолщение плевры, гранулематозное повреждение передней камеры правого глаза, переднюю синехию, помутнение роговицы и повреждение цилиарного тела. Биопсия цервикального лимфатического узла показала гранулемы, характерные для саркоидоза Бека. Была начата терапия кортизоном, парентерально и местно с улучшением состояния. Через 10 месяцев после выписки пациент был зарегистрирован в пренатальной клинике с пятой беременностью (шесть детей). В течение беременности зрение на оба глаза значительно ухудшилось, при этом рентгенограмма грудной клетки не имела патологии. В остальном беременность протекала без осложнений. Седьмой ребенок родился живым, однако пациент практически ослеп после родов.

25. James P. Gallaher, M.D., Louis H. Douglass, M.D. Sarcoidosis and pregnancy. //Obstetrics & Gynecology, 2(6): 590-592, 1953 есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/pregnancy2.htm

У 25-летней чернокожей женщины (4 беременности, 2 ребенка) на сроке беременности 17 недель развилась твердая, безболезненная масса молочной железы размером 20 x 15 x 15 см . Лечение антибиотиками не дало результатов. Биопсия показала гранулематозный мастит, который улучшился при лечении кортикостероидами. Рецидив мастита после родов ответил на стероидную терапию (26).

26. Goldberg, Jay; Baute, Lisa; Storey, Leslie; Park, Pauline Granulomatous Mastitis in Pregnancy //Obstetrics & Gynecology. 96:813-815, November 2000.

Сообщалось о случае рекуррентного паралича Белла при двух беременностях у 37-летней женщины, который улучшился при кортикостероидной терапии (27).

27. Anand D. Deshpande. Recurrent Bell's palsy in pregnancy //The Journal of Laryngology & Otology (1990), 104:713-714

Schiffner и Sharma (28) сообщили о 31-летней чернокожей женщине с острым легочным кавитарным саркоидозом (формирование полостей в легких). В течение года после вторых родов больная жаловалась на хронический кашель с небольшим количеством беловатой или желтоватой мокроты. Рентгенограмма грудной клетки показала ненормальности, совместимые с легочным туберкулезом. Хотя культуральное исследование мокроты не показало роста Mycobacterium tuberculosis, был проведен курс противотуберкулезной терапии. Через 2 месяца развилась гипертония, леченная метилдофой и диуретиками. Через год после родов развилось одышка и острая боль в левой половине груди, вызванная, как выяснилось позже, спонтанным пневмотораксом. В течение последующих двух месяцев пребывания в стационаре развилось острое состояние с лихорадкой и формированием легочных каверн. Несмотря на проводимую терапию антибиотиками пациент умер. Диагноз саркоидоз был установлен при аутопсии.

28. Schiffner RO, Sharma OP. Acute pulmonary cavitation in sarcoidosis //West J Med 127:346-349, Oct 1977 есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/cavitation.htm