Так как этот текст написан человеком, не имеющим медицинского образования, он может содержать неточности вследствие отсутствия глубокого понимания проблемы. Сообщения об ошибках, замечания и дополнения с благодарностью будут приняты.
Александр Белоусов sarcoidosis@yandex.ru
Начато 20.12.2009
Окончено 27.01.2010
На правах гипотезы
БЦЖ и саркоидоз
В 1908 г. французы Альберт Кальметт и Камилль Герен занимались культивированием туберкулезной палочки на различных питательных средах. Они выяснили, что на питательной среде на основе глицерина, желчи и картофеля вырастает возбудитель туберкулеза с наименьшей вирулентностью. Они решили выяснить, нельзя ли посредством повторяющегося культивирования вырастить ослабленный штамм для производства вакцины. В 1919 г. сделав 230 пересевов микобактерии бычьего типа, они вывели ослабленный штамм, названный впоследствии вакциной БЦЖ (от BCG - bacillus Calmette-Guerin), которая не вызвала туберкулез у подопытных животных. Первую прививку БЦЖ новорожденному произвели в 1921 г.
В начале широкого внедрения вакцинации БЦЖ, у вакцинированных лиц нередко возникали осложнения, которые ставили в тупик врачей. Например, нередко наблюдалась внутригрудная лимфаденопатия и легочные инфильтраты, которые первоначально принимались за первичный туберкулез, но M. tuberculosis у этих пациентов не выявлялись и повреждения необычно быстро разрешались без лечения. В те времена не исключалась возможность, что БЦЖ может модифицировать курс первичного туберкулеза, делая его доброкачественным. Но наиболее вероятной причиной этого состояния считали первичную атипичную пневмонию. Наблюдались и другие осложнения. Например, сообщалось о случае развития повреждения, которое было классифицировано как обыкновенная волчанка (lupus vulgaris) на участке введения БЦЖ вскоре после вакцинации. Повреждение увеличивалось в течение 6 месяцев и достигло размера 6х7см. В другом случае, типичные волчаночные узелки развились через 7 дней. Похожие узелки иногда наблюдаются при туберкулезе, но они развиваются значительно позднее, через несколько месяцев после инфицирования и их диагностика не вызвает затруднений. Также сообщалось о случаях эозинофильных легочных инфильтатов, спонтанного нетуберкулезного пневмоторакса, нетуберкулезного менингита, полиомиелита, эпидемического энцефалита, вирусного гепатита (заражение через иглы было исключено). Сообщалось об увеличении частоты развития коклюша и ветрянки у детей, привитых пероральной вакциной БЦЖ. Для объяснения этих событий Кальметт предложил теорию параспецифического иммунитета, которая, впрочем, не была поддержана никакими фактическими данными. Все вышеприведенные случаи внесли в категорию ''нетуберкулезные осложнения БЦЖ'' и их причины оставались неясными (Hans Jacob MD. Tuberculouse Disease In BCG Vaccinated Individuals //Bull WHO, 1950, 2, 469-514).
В СССР, внутрикожная вакцинация БЦЖ была введена в 1962 г. После этого появились дети раннего возраста, больные хронической гранулематозной болезнью, у которых обязательно имел место левосторонний подмышечный БЦЖ-лимфаденит. В практике детских хирургов стали появляться частые случаи деструктивных стафилококковых пневмоний, а в практике педиатров - дисбактериозы. К концу 70-х годов частота бактериозов возросла в 15 раз (В. П. Сухановский, 1997 г).
Еще одним необычным кожным проявлением вакцинации БЦЖ является развитие саркоидоза. Например, у 56-летней женщины с озноблённой волчанкой через 2 месяца после вакцинации развились кожное повреждение, которое постепенно увеличивалось и через несколько месяцев достигло размера 15х28 мм. Гистологическое исследование показала типичную картину саркоидоза Бека. Авторы этого сообщения, датированного 1942 г. (R. Lemming, Acta Med Scand 110,151) считают нелепым связывать развитие саркоидоза с БЦЖ.
Однако, всего через 10 лет, когда вакцинация стала массовой, этот вопрос стал рассматриваться всерьез. До этого времени случаи саркоидоза были относительно редкими и спорадическими. Но при длительном клиническом наблюдении вакцинированных пациентов с целью определения эффективности БЦЖ для предотвращения туберкулеза, с завидной регулярностью начали появляться сообщения о разитии у этих пациентов саркоидоза.
Например, Ellman с колл. (1) сообщили о случае гистологически подтвержденного саркоидоза у 21-летней женщины, у которой в рамках исследования Medical Research Council Tuberculosis Vaccines Clinical Trial проводились ежегодные проверки кожной чувствительности к туберкулину и рентгенограммы грудной клетки. Несмотря на серьезное поражение обоих легких, саркоидоз разрешился спонтанно.
1. Philip Ellman, M.D., F.R.C.P аnd Leslie G. Andrews, M.B., D.C.H.. BCG sarcoidosis //British Medical Journal 1959, June 6, p.1433 есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/bcg3.htm
Hoffbrand с колл. (2) описали необычный случай острого саркоидоза с пораженим легких и печени, который развился через 48 часов после вакцинации БЦЖ и быстро разрешился при лечении преднизоном.
2. B. I. Hoffbrand, B.M., M.R.C.P. BCG and sarcoidosis //British Medical Journal 1963, March 9, p.659 есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/bcg2.htm
Подобные случаи фиксировались не только в середине прошлого века, но и относительно недавно.
Врачи из Великобритании сообщили о 2-летнем мальчике с ювенильным саркоидозом, у которого кожные повреждения развились в месте прививки вскоре после вакцинации БЦЖ. Авторы считают, что Mycobacterium bovis присутствующая в вакцине, возможно, связана с развитием саркоидоза (3).
3. Osborne GE, Mallon E, Mayou SC. Juvenile sarcoidosis after BCG vaccination //J Am Acad Dermatol. 2003 May;48(5 Suppl):S99-102. есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/abstract/bcg.htm
О похожем случае сообщили врачи из Ирландии. У 11-летнего мальчика саркоидоз развился через 4 месяца после вакцинации БЦЖ. Это состояние было связано с лимфопенией неизвестного происхождения, которая сохранилось после того, как легочные повреждения разрешилась (4).
4. Greally JF, Manning D, McNicholl B. Sarcoidosis. 1989 Sep;6(2):156-7. Sarcoidosis following B.C.G. vaccination in a lymphopaenic boy. //Department of Paediatrics, Regional Hospital, Galway, Ireland. есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/abstract/bcg1.htm
Для таких случаев был введен специальный термин ''БЦЖ саркоидоз'' (''BCG sarcoidosis''). Стало очевидным, что вакцинация БЦЖ привела к значительному изменению структуры заболеваемости саркоидозом. Например, в Швейцарии, частота пост-вакциального саркоидоза была значительно выше, чем ''естественная'' заболеваемость саркоидозом (H. Birkhduser. Schweiz. Med. Wschr, 1957,87, 1434). Причина такой связи была неясной.
Зильцбах предположил, что эти пациенты имеют скрытый саркоидоз естественного течения, клинические проявления которого развились бы в будущем, но БЦЖ каким-то образом позволила ему проявиться раньше. Эта гипотеза подразумевает, что очень большое количество очевидно молодых здоровых взрослых имеет скрытый саркоидоз.
Также высказывалось предположение, что молодые здоровые взрослые в действительности редко имеют скрытый саркоидоз, но вакцинация БЦЖ является причиной развития скрытой формы саркоидоза. Если это предположение верно, то при увеличении охвата населения вакцинацией БЦЖ, количество случаев саркоидоза значительно вырастет.
Третья возможность состоит в том, что развитие саркоидоза связано с развитием некоторого нового иммунологического состояния, вызванного БЦЖ. Такая гипотеза была выдвинута из-за того, что при саркоидозе наблюдается отсутствие кожной чувствительности к туберкулину.
Кожная анергия
В ранних сообщениях, датированных первой половиной прошлого века, иногда можно встретить предположение, что отрицательная реакция на туберкулин у пациентов с саркоидозом может быть связана с тем, что эти больные ранее не встречались с M. tuberculosis и их иммунная система не знакома с этой инфекцией. Однако, длительное наблюдение показало, что чувствительность к туберкулину становится отрицательной только в период активности саркоидоза, а все остальное время, до и после болезни, она была положительной.
Из многочисленные гипотез, выдвинутых для объяснения этого феномена, большинство были отвергнуты. Ниже мы рассмотрим лишь одну из них, связанную с L-формами M. tuberculosis и M. bovis. Интенсивные исследования иммунологии саркоидоза в конце прошлого века позволили установить механизм кожной анергии при саркоидозе и, судя по всему, в этом вопросе в ближайшее время принципиальных изменений не будет.
Было установлено, что на участках гранулематозного воспаления, преобладают лимфоциты Т-хелпер, которые вырабатывают большое количество лимфокинов, включая IL-2, MCF и MIF. MCF - это фактор хемотаксиса моноцитов, который привлекает моноциты из периферической крови в очаг воспаления. IL-2 стимулирует образование Т-лимфоцитов из моноцитов. Другой лимфокин, фактор торможения миграции (MIF), предотвращает миграцию макрофагов, находящихся на участке формирования гранулем.
Лимфокины, произведенные на участках гранулематозного воспаления имеют самую высокую концентрацию в очаге воспаления, поэтому создается градиент концентрации между участком гранулематозного воспаления и удаленным от него участком кожной пробы. В результате, движение лимфоцитов T-хелпер и моноцитов преимущественно направлено к участкам формирования гранулемы. Это ведет к изъятию из кровообращения клеток T-хелпер и моноцитов. Таким образом, в периферической крови начинают преобладать клетки Т-супрессоры. В результате, сравнительно немного клеток, которые способны произвести реакцию на туберкулин, могут мигрировать к участку туберкулиновой кожной пробы. Этот факт был экспериментально подтвержден сравнительными гистометрическими исследованиями пациентов с саркоидозом и здоровой контрольной группы.
Поэтому, кожная анергия, характерная для саркоидоза, представляет собой проигранную конкурентную борьбу за мононуклеарные клетки между периферией и участками активного гранулематозного воспаления. Это указывает на то, что кожная анергия - сопутствующий признак активного саркоидоза, неспецифический процесс, который должен исчезнуть, когда активность болезни уменьшается (5).
5. Yash P. Kataria, MD John F. Holter, MD. Immunology of sarcoidosis. //Clinics in Chest Medicine, Volume 18, Number 4, December 1997 есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/immunology.htm
То, что при саркоидозе кожная анергия наблюдается не только на туберкулин, показали ученые из Венесуэллы (6). Они исследовали кожную реакцию на туберкулин, стрептокиназу-стрептодорназу (ферменты, вырабатываемый бактериями рода Streptococcus), трихофитин (продуцируется грибками вида Trichophyton) и кандидин (продукт дрожжеподобных грибков рода Candida). Ответ на эти антигены по всей Венесуэлле составлял 49 % для кандидина, 69 % для туберкулина, 42 % для трихофитина и 44 % для стрептокиназы-стрептодорназы. При саркоидозе наблюдалось угнетение кожной реакции на все четыре антигена. Это исследование также показало, что использование четырех антигенов позволяет с большой достоверностью определять активность саркоидоза. Если у пациента с саркоидозом все четыре кожных пробы были отрицательны, вероятность активного воспаления составляла почти 100 %. Наоборот, если все четыре ответа были положительны вероятность того, что саркоидоз активен, составляла 0.2%.
6. Ferran Morell, MD; Gur Levy, MD; Ramon Orriols, MD; Jaume Ferrer, MD; Javier De Gracia, MD and Gabriel Sampol, MD Delayed Cutaneous Hypersensitivity Tests and Lymphopenia as Activity Markers in Sarcoidosis //Chest. 2002;121:1239-1244. есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/hypersensitivity.htm
Угасание чувствительности к туберкулину иногда связывается с тем, что в организме более не присутствует вакцинный штамм БЦЖ, полученный в роддоме. Последующий переход отрицательной туберкулиновой пробы в положительную (вираж) считался доказательством инфицирования человека М. tuberculosis и показанием для назначения противотуберкулезной терапии. Однако, позднее было показано, что M. bovis, введенная в организм лабораторных животных образует L-формы и за счет реверсии живет в организме неограниченно долго. Также известно, что анергия на туберкулин наблюдается не только при саркоидозе, но и при других болезнях (острых инфекционных, онкологических), причем чувствительность восстанавливается при стабилизации этих болезней. Надо ли пересмотреть понятие ''вираж'' в свете этих, и приведенных ниже данных, должны решить специалисты.
Есть еще одна гипотеза происхожения кожной анергии при саркоидозе, связана с L-формами микобактерий (в русскоязычной литературе можно встретить термин ЗФМБ - зернистые формы микобактерий). Этиологическая роль L-форм в развитии саркоидоза остается неясной и данные на этот счет противоречивы. Некоторые авторы считают, что саркоидоз вызывается L-формой M. tuberculosis, которая практически не обладает антигенностью и неразличима для иммунной системы. Поэтому при саркоидозе не образуется казеоз и нет чувствительности к туберкулину.
Сходное мнение имеет Тревор Маршалл, который считает, что саркоидоз вызывается организмами с дефицитом клеточной стенки, причем предача этих бактерий наиболее вероятно происходит от матери к ребенку при родах, вследствие их присутствия в родовом канале Он также считает, что эти организмы могут проникать в организм хозяина вместе с пищей, поскольку они способны выживать при температурах, используемых при пастеризации молока и обработке питьевой воды при ее коммерческом использовании. Эти организмы настолько малы, что проникают через фильтры с порами в 0,2 микрона, обычно используемые в фармацевтической промышленности при производстве вакцин (7).
7. Trevor G Marshall, Phd, Belinda Fenter, Bs, Frances E Marshall. Antibacterial Therapy Induces Remission In Sarcoidosis //Autoimmunity Research.Org, Thousand Oaks, California. есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/rus/mkdc/marshall.htm
Тревор Маршалл также считает, что крайне медленный рост L-форм объясняет развитие саркоидоза именно в 3-4 десятилетии жизни индивидуума после фактического инфицирования (внутриутробного, поствакцинального или пищевого).
Против этих гипотез есть серьезные возражения. Известно, что трансформация в L-формы усиливается под длительном влиянием антибактериальной терапии и некоторых других трансформирующих факторов, например, лизоцима. Было показано, что под действием лизоцима из разных видов эубактерий образуются формы с частично (сферопласты) или полностью (протопласты) отсутствующей клеточной стенкой. Лизоцим производит разрыв гликозидных связей в гетерополисахаридной цепи что в конечном итоге приводит к полному удалению пептидогликана из клеточной стенки.
Известно, что при саркоидозе наблюдается повышенный уровень лизоцима в крови, который в изобилии секретируют эпителиоидные клетки и гигантские клетки Лангханса. Понятно, что чем длительнее, активнее воспаление и чем больше объем пораженной ткани, тем чаще у больных саркоидозом будут выявляться L-формы микобактерий, наиболее вероятно M. bovis. Это предположение подтверждается следующими данными.
В Центральном НИИ туберкулеза РАМН в крови, бронхоальвеолярном лаваже, мокроте от 145 больных саркоидозом органов дыхания в 51% были выявлены зернистые формы микобактерий, в 16% получены культуpы-pевеpтанты микобактерий, 10% - классифицировать не удалось. Наиболее информативным материалом оказалась кровь, в которой эти возбудители были обнаружены в 73%. Микобактерии определялись преимущественно при рецидивирующем течении саркоидоза c вовлечением в пpоцеcc дpугиx органов, pевеpтанты обнаpуживалиcь преимущественно у данной группы больных. При изолированном саркоидозе внутpигpудныx лимфатичеcкиx узлов зернистые формы микобактерий выделялись только у 17,3% больных (Хоменко А.Г. и др., 1996). В более поздней работе из того же НИИ при посеве на плотные питательные среды материала от морских свинок, которым были введены зернистые формы микобактерий туберкулёза от больных саркоидозом, в 16% случаев были получены культуры-ревертанты МБТ. Но ни у одного больного саркоидозом, из диагностического материала которых были выделены культуры-ревертанты, за многолетний период наблюдения не произошло развития туберкулёза. Также было показано, что частота выделения ЗФМБ зависит и от клинической формы саркоидоза, и от варианта течения заболевания: при рецидивирующем течении процесса ЗФМБ обнаруживаются в 1,5 чаще. Чаще всего ЗФМБ обнаруживали у больных с внелегочными локализациями саркоидоза - в 72,7% случаях (Озерова Л.В. и др., 2000). (из монографии А.А. Визель ''Саркоидоз: от гипотезы к практике''. Глава 4 http://sarcoidosis.stormway.ru/rus/book/gl4.htm)
Болгарские микробиологи показали, что L-формы M. bovis in vivo образуются внутри как активированных так и не активированных макрофагов морских свинок уже через 45 суток после вакцинации БЦЖ. Авторы считают образование L-форм своего рода приспособительным механизмом персистирования оригинальной бактериальной разновидности внутри организма хозяина (8). Нельзя исключать, что в организме человека после вакцинации БЦЖ происходят аналогичные процессы.
8. Nadya Markova, Lilia Michailova, Vesselin Kussovski, Mimi Jourdanova. Formation of Persisting Cell Wall Deficient Forms of Mycobacterium bovis BCG during Interaction with Peritoneal Macrophages in Guinea Pigs //Electronic Journal of Biology, 2008, Vol. 4(1): 1-10 http://nadya.markova.googlepages.com
В рамках мультицентрового исследования ACCESS (A Case Control Etiologic Study of Sarcoidosis) была проведена оценка наличия микобактерий с дефицитом клеточной стенки в образцах посевов крови, взятой от больных саркоидозом. В исследование было включено 347 образцов крови (197 от больных и 150 от здоровых) из 10 медицинских центров США. Группы были согласованы по полу, расе, возрасту (разница не более 5) и месту проживания. Было установлено, что частота обнаружения микобактерий с признаками дефицита клеточной стенки в образцах посевов крови была аналогичной при саркоидозе (38%) и у здоровых лиц (41%). Исследование не подтвердило этиологической роли микобактерий с признаками дефицита клеточной стенки в образцах посевов крови в развитии саркоидоза (9).
9. Brown, ST, Brett, I, Almenoff, PL, et al Recovery of cell wall-deficient organisms from blood does not distinguish between patients with sarcoidosis and control subjects. //Chest 123,413-417 (2003) есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/antibacterial/cwdf.htm
В классической работе Almenoff с колл (10) CWD были культивированы из крови, ЖБАЛ и жидкости передней камеры глаза 19 из 20 пациентов с саркоидозом. Моноклональные антитела к H37RV использовались, чтобы установить связь CWD с M. tuberculosis. Однако, в контрольную группу авторы включили только индивидуумов, не вакцинированных БЦЖ. При этом, при сравнении чувствительности ELISA для различных разновидностей микобактерий, они указали что антитела к H37RV имеют максимальную реактивность к БЦЖ. Однако, были ли вакцинированы БЦЖ пациенты с саркоидозом (в том числе один пациент, у которого CWD обнаружены не были), не сообщается. Возможно этим объясняется упомянутые выше результаты исследования ACCESS (9), в котором вакцинация БЦЖ не входила в критерии подбора пациентов и контрольной группы. Поэтому, нельзя исключить, что в действительности авторы обнаружили L-формы M. bovis у вакцинированных БЦЖ пациентов, что не имеет этиологического значения.
10. Almenoff PL, Johnson A, Lesser M, Mattman LH. Growth of acid fast L forms from the blood of patients with sarcoidosis. //Thorax 1996;51:530-533 есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/l_form.htm
Реактив Квейма
А теперь нам совершенно необходимо поговорить о реактиве Квейма. Действуюшее начало антигена Квейма подобно улыбке Чеширского кота: его до сих пор не удалось обнаружить даже самыми современными методами, но его улыбка (способность вызывать формирование гранулем) постоянно витает над исследователями саркоидоза, вызывая по словам Нормана Соскела (Norman Soskel), страх и восхищение. Спустя 70 лет после открытия реактива Квейма, он все еще привлекает внимание ведущих исследователей саркоидоза и для его изучения используются самые передовые технологии, включая протеомику, впрочем, пока без особых успехов.
В 1941 г. Норвежский дерматолог Ансгар Квейм (Ansgar Kveim) обнаружил, что внутрикожное введение ткани лимфатического узла, пораженного саркоидозом, вызвало образование папулы у 12 из 13 больных саркоидозом. Одновременное контрольное введение антигена Фрея (используется для выявления венерической лимфогранулемы) и туберкулина не давали реакции. Поскольку реакция не происходила у здоровых лиц и у пациентов с обыкновенной волчанкой (lupus vulgaris), он заключил, что папулы вызваются неизвестным агентом и что такой тест может использоваться, чтобы дифференцировать саркоидоз от туберкулеза.
Позднее, Луис Зильцбах (Louis Siltzbach) усовершенствовал этот тест, использовав вместо ткани лимфатического узла суспензию селезенки. Тест был назван пробой Квейма-Зильцбаха. В настоящее время проба представляет собой внутрикожное введение пастеризованной суспензии селезенки, пораженной саркоидозом. В месте введения постепенно появляется папула, которая достигает максимального размера (3–8 см) через 4 недели. Биопсия этой папулы в 70–90% случаев у больных саркоидозом позволяет обнаружить саркоид-подобные гранулемы.
При участии Луиса Зильцбаха было проведено международное исследование, подтвердившее специфичность этого теста (Siltzbach LE: An international Kveim test study. 1960-1966. In Turiaf J, Chabot J (eds) //La Sarcoidose. Paris, Masson & Cie, 1967, p 201). Результаты этого исследования позволяют утверждать, что саркоидоз вызывается единственным антигеном, так как более 500 подтвержденных биопсией случаев саркоидоза во всем мире демонстрировали реакцию на реактив Квейма–Зильцбаха, выделенный из селезенки единственного пациента. Более вероятно, что единственный антиген вызвает реакцию у пациентов во всем мире, чем предположение, что в реактиве Квейма–Зильцбаха содержится множество различных антигенов.
Было установлено, что антиген, вызывающий саркоидоз также содержится в клетках бронхоальвеолярного лаважа. Паралельное введение реактива Квейма–Зильцбаха и клеток бронхоальвеолярного лаважа пациентам с саркоидозом приводило к формированию гранулем, которые имели аналогичный клеточный состав и структуру. Было выяснено, какие именно клетки содержат фактор, вызывающий формирование саркоидных гранулем (его часто называют гранулемогенным фактором). То это этот фактор был связан с макрофагами, которые принимают участие в формировании гранулемы, неудивительно. Неожиданным оказалось то, что моноциты периферической крови уже были связаны с гранулемогенным фактором до дифференцирования в альвеолярные макрофаги и также вызывали формирование гранулем.
Ученые сошлись во мнении, что установление природы действующего начала антигена Квейма–Зильцбаха, приведет к установлению причины саркоидоза. Однако, все оказалось не так просто. Сначала выяснилось, что специфичность теста Квейма–Зильцбаха не составляет 100%. Примерно в 1% случаев тест дает положительный результат при других болезнях - лимфоме, неспецифическом язвенном колите, туберкулезе и болезни Крона. Считается, что для развития гранулемы на месте введения реактива Квейма–Зильцбаха достаточно 4–6 недель. Однако, характерный ответ иногда развивался значительно позднее. Известен случай, когда когда тест Квейма дал положительный результат через 4 месяца после внутрикожной инъекции (11).
11. L. S. Teh, G. M. Coombes, R. H. MacDonald, R. J. Prescott, D. M. Dietch and A. K. P. Jones. Acute sarcoidosis: a difficult diagnosis //Rheumatology 2000; 39: 683-685 есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/acute.htm
Так как реактив Квейма–Зильцбаха содержит неизвестный антиген, природа которого не известна, есть гипотетическая опасность заражения пациента. Эти опасения еще больше усилились после того, как была предположена роль L-форм микобактерий в развитии саркоидоза и других болезней. L-формы имеют очень маленький размер и могут проходить через фильтры, которые используются для приготовления реактива Квейма–Зильцбаха. Иногда тест Квейма может быть положительным у пациентов с ВИЧ с саркоидозом, индуцированным интенсивной антиретровирусной терапией (HAART) (12).
12. Lenner, R, Bregman, Z, Teirstein, AS, et al Recurrent pulmonary sarcoidosis in HIV-infected patients receiving highly active antiretroviral therapy. //Chest 2001;119,978-981 есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/hiv3.htm
По этим причинам попытки разработать более специфичный и безопасный аналог антигена Квейма не прекращаются. В 1990 г. японские ученые сообщили о получении моноклональных антител, специфически реагирующих на эпителиоидные клетки саркоидных гранулем. Недостатком этих антител была слабая положительная реакция на эпителиоидные клетки туберкулезных гранулем (13). Спустя 9 лет, эти же ученые сообщили о разработке двух новых моноклональных антител, свободных от этого недостатка (14). Свои антитела также разработали английские и финские ученые. Хотя антиген, на который реагируют эти антитела все еще не идентифицирован, это может быть полезным инструментом для изучения этиологии саркоидоза.
13. S. Ishioka, M. Fujihara, M. Takaishi, M. Yamakido and Y. Hosoda. Anti-Kveim monoclonal antibody. New monoclonal antibody reacting to epithelioid cells in sarcoid granulomas //Chest, Vol 98, 1255-1258, 1990 есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/abstract/kveim.htm
14. Ishioka S, Wiwien HW, Hiyama K, Maeda A, Yamakido M. New monoclonal antibodies against the epithelioid cells in sarcoid granulomas.//Exp Lung Res. 1999 Dec;25(8):663-70. есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/abstract/kveim6.htm
Все эти факторы привели к тому, что интерес к оригинальному антигену Квейма постепенно снизился, он недоступен для широкого применения, поскольку отсутствует в виде стандартного промышленно выпускаемого диагностикума, его использование не одобрено управлением по санитарному надзору за пищевыми продуктами и медикаментами (FDA). Поэтому он применяется редко, наиболее часто в Англии и США.
Хотя в настоящее время антиген Квейма предствляет скорее исторический интерес, попытки выявления гранулемогенного фактора в реактиве Квейма пролили свет на возможную природу саркоидного антигена. В антигене Квейма не был найден бериллий. Такое исследование было предпринято из-за похожести бериллиоза и саркоидоза (15).
15. Williams WJ, Wallach ER. Laser microprobe mass spectrometry (LAMMS) analysis of beryllium, sarcoidosis and other granulomatous diseases. //Sarcoidosis. 1989 Sep;6(2):111-7. есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/abstract/kveim5.htm
В попытке идентифицировать природу действующего начала реактива Квейма, он был подвергнут воздействию различных химических агентов. Пациентам с саркоидозом проводилась одновременная внутрикожная инъекция антигена Квейма, нормального и обработанного различными веществами. Реактив Квейма был устойчив к воздействию ДНК-азы (фермент, катализирующий расщепление полинуклеотидной цепи ДНК), рибонуклеазы (фермент, катализирующий расщепление молекулы РНК), проназы (фермент, ращепляющий гликопротеины), 95 % фенола, нейтрального детергента (поверхностно-активное вещество, используются как антисептик и дезинфецирующее средство) и к экстракции липидов с помощью метанола/хлороформа. Химический анализ обработанного антигена Квейма показал, что он сохранил свою гранулемогенную активность несмотря на удаление углеводов. Реактив Квейма также был устойчив к действию мочевины (8MU) и 2-меркаптоэтанола (ингибитор митоза), когда вещества использовались по одному. Однако, когда эти вещества использовались вместе, реактив Квейма был инактивирован. Реактив Квейма также удалось инактивировать при автоклавировании, при заморозке при -20°C в течение 1 недели и после облучения кобальтом-60 (2.5 MR). Эти результаты совместимы с предположением, что действующее начало реактива Квейма имеет белковую природу (16).
16. Lyons DJ, Donald S, Mitchell DN, Asherson GL. Chemical inactivation of the Kveim reagent //Respiration. 1992;59(1):22-6. есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/abstract/kveim4.htm
Так как многие ученые предполагают, что саркоидоз имеет бактериальную причину, была предпринята попытка обнаружения бактериальной ДНК в реактиве Квейма с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Проводился поиск рибосомной 16S-рРНК, которая является частью бактериальной рибосомы и присутствует практически у всех бактерий. Два различных реактива Квейма, подготовленных из материала здоровой и саркоидной селезенки по одинаковой методике, были проанализированы с помощью ПЦР. Метод был достаточно чувствительным и был способен обнаружить по крайней мере 10 геномов Escherichia coli. Исследования реактива Квейма и контрольного реактива показали, что оба они не имеют бактериального загрязнения. Поскольку реактив Квейма в отличие от контрольного реактива вызывает формирование гранулемы, эти результаты не поддерживают гипотезу, что действующее начало реактива Квейма имеет бактериальную природу (17).
17. Elvira Richter, Y. P. Kataria, G. Zissel, J. Homolka, M. Schlaak, J. Muller-Quernheim. Analysis of the Kveim-Siltzbach Test Reagent for Bacterial DNA // есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/kveim.htm
В 2007 г. известный исследователь саркоидоза David R. Moller опубликовал результаты исследования, которое было направленно на идентификацию слабо растворимых белковых структур с физико-химическими свойствами, подобными свойствам белков, входящих в состав реактива Квейма. После отделения 99% начальной массы саркоидной ткани, в отставшейся части был идентифицирован белок, который был идентифицирован как каталаза-пероксидаза Mycobacterium tuberculosis (mKatG). Поскольку этот белок является нежизнеспособным фрагментом Mycobacterium tuberculosis, автор предположил, что саркоидоз вызвается эффективным ответом хозяина на микобактериальную инфекцию, что приводит к формированию депозитов микобактериальных антигенов и белков хозяина, которые формируют очаги для формирования гранулем. Это вызывает Th1 ответ, который разрешается только при эффективном удалении стимулирующих антигенов (18).
18. David R. Moller. State of the Art. Potential Etiologic Agents in Sarcoidosis //The Proceedings of the American Thoracic Society 4:465-468 (2007) есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/etiology1.htm
Хотя автор с помощью моноклональных антител доказал, что обнаруженный белок является именно mKatG, не было сделано два важных шага. Не было проверено, инактивируют ли моноклональные антитела к mKatG оригинальный антиген Квейма и вызывает ли mKatG классическую реакцию Квейма у пациентов с саркоидозом. Поэтому, пока нельзя достоверно утверждать, что именно mKatG является действующим началом антигена Квейма. Возможно, этих белков несколько. Должны быть обнаружены специфические Т-клетки, предназначенные для борьбы с mKatG. Связано ли присутствие этих клеток со спонтанной ремиссией а их отсутствие с хроническим саркоидозом? Какие механизмы участвуют в удалении депозитов mKatG из ткани? Эти и другие вопросы нуждаются в дальнейших исследованиях.
Ну и наконец, необходимо упомянуть, что в 2004 г. болгарский микробиолог Emil Kalfin сообщил, что ему удалось обнаружить действующее начало реактива Квейма. Он считает, что этот эритроцит-подобный микроорганизм (erythrocyte-like microorganisms - ELM) является причиной саркоидоза и болезни Крона и он удовлетворяет постулатам Коха. Автор предполагает, что этот организм живет внутри эритроцитов и возможно использует мимикрию. Чтобы легализовать этот организм (автор назвал его Kalfinella sarcoidosis sp. novo. или K.sarcoidosis) и установить, действительно ли он связан с саркоидозом, необходимы обширные исследования, включая анализ ДНК. Автор предлагает заинтересованным специалистам биопсийную ткань и культуры ELM для исследования с помощью ПЦР (19). К сожалению, дальнейшего развития эта тема не получила. На момент написания этой статьи никаких иных упоминаний о K.sarcoidosis, кроме сообщения (19) обнаружить не удалось.
19. E. Kalfin. Experimental Skin Sarcoidosis In A Doctor Volunteer //The Internet Journal of Internal Medicine. 2004 Volume 5 Number 1 есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/kalfin.htm
Теперь мы готовы рассмотреть результаты исследования, в котором тест Квейма проводился у пациентов с кожной анергией на туберкулин.
БЦЖ и тест Квейма
Но вновь вернемся в середину прошлого века. Связь саркоидоза и БЦЖ была столь интригующей, что Hart с колл. (20) провели очень интересное исследование и получили неожиданные результаты.
20. Hart, DP, Mitchell, DN, Sutherland, I. Associations between Kveim test results, previous BCG vaccination, and tuberculin sensitivity in healthy young adults. //BMJ 1964;5386,795-804 есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/antibacterial/kveim.htm
В 1950 г. в Англии было начато исследование Medical Research Council, в котором определялась эффективность вакцинации БЦЖ для предотвращения туберкулеза. В исследовании участвовали 54,239 человек в возрасте от 14 до 15.5 лет. Из них, 13,598 имели отрицательную реакцию на туберкулин. У 52 из последних пациентов реакция на туберкулин после вакцинации БЦЖ осталась отрицательной. Однако, при наблюдении этих пациентов в течение 10 лет, у них не было выявлено признаков ни туберкулеза, ни саркоидоза. Всего, при наблюдении 54,239 пациентов в течение более 10 лет, было отмечено 38 случаев предполагаемого или подтвержденного саркоидоза и 504 случая туберкулеза, но ни одного из этих 52 пациентов среди них не было.
Предположив, что отсутствие чувствительности к туберкулину может быть связано с не только с предрасположенностью к туберкулезу, но и со скрытым саркоидозом, в рамках второго этапа исследования авторы выполнили повторную вакцинацию БЦЖ и тест Квейма у этих пациентов. Группы были сформированы следующим образом:
(1) 12 пациентов, у которых до первой вакцинации БЦЖ наблюдалась папула размером 0-4 мм (100 T.U.), после первой и второй вакцинации БЦЖ наблюдалась папула размером 0-9 мм (100 T.U.).
(2) 7 пациентов, у которых до первой вакцинации БЦЖ наблюдалась папула размером 0-4 мм (100 T.U.), после первой вакцинации БЦЖ, наблюдалась папула размером 0-9 мм (100 T.U.), после второй вакцинации БЦЖ, наблюдалась папула размером 5 мм (3 T.U.) и более 5 мм (100 T.U.).
(3) 10 пациентов, у которых до первой вакцинации БЦЖ наблюдалась папула размером 0-4 мм (100 T.U.), после первой вакцинации БЦЖ наблюдалась папула размером более 5 мм (3 T.U.). Вторая вакцинация БЦЖ не проводилось.
(4) 10 пациентов, у которых до первой вакцинации БЦЖ наблюдалась папула размером 0-4 мм (100 T.U.). Первая вакцинация (1950-1952 г) не проводилась. При всех последующих тестах реакция на туберкулин была отрицательной. После второй вакцинации БЦЖ наблюдалась папула размером более 5 мм (3 T.U.).
(5) 5 пациентов, у которых до первой вакцинации БЦЖ наблюдалась папула размером 0-4 мм (100 T.U.). Первая вакцинация (1950-1952 г) не проводилась. При всех последующих тестах реакция на туберкулин была слабо положительной, размер папулы 5-9 мм (100 T.U.). После второй вакцинации БЦЖ наблюдалась папула размером более 5 мм (3 T.U.).
(6) 5 пациентов, у которых наблюдалась сильная природная реактивность к туберкулину, папула размером 10 мм и более (3 T.U.). Первая и вторая вакцинация не проводилсь. При всех последующих тестах размер папулы был более 5 мм (3 T.U.)
(7) 10 пациентов с природной слабой реактивностью к туберкулину. До первой вакцинации БЦЖ наблюдалась папула размером 0-9 мм (100 T.U.). Первая и вторая вакцинация не проводилсь. При всех последующих тестах размер папулы был 0-9 мм (100 T.U.).
(8) 8 пациентов с абсолютным отсутствием реактивности к туберкулину. Первая и вторая вацинация не проводилсь. Реакция на туберкулин (100 T.U.) осталась отрицательной при всех последующих тестах.
Тест Квейма у всех пациентов был выполнен с одной партией реактива Квейма, предоставленной Луисом Зильцбахом. Размер узелка при положительном результате теста использовался, чтобы выразить результат теста количественно.
Большая часть группы 1 (7 из 10) имела положительный результат теста Квейма, с большими специфическими узелками. В группе 2, 3 из 7 пациентов также имели положительную реакцию на реактив Квейма, но специфические узелки были маленькими или отсутствовали. В группах 3, 4, и 5 также наблюдались положительные реакции Квейма, но значительно реже (суммарно 5 из 25), чем в группах 1 и 2 и специфические узелки как правило отсутствовали. Положительные реакции полностью отсутствовали в группах 6, 7 и 8.
Все пациенты были здоровы и вели обычный образ жизни. У всех пациентов были выполнены различные исследования, включая рентгенограмму грудной клетки, общий анализ крови, общий белок и кальций в крови. В группе 1 дополнительно была выпонена офтальмологическая экспертиза. Ни у одного пациента не было обнаружено признаков саркоидоза или туберкулеза. У пациентов группы 1 было обнаружено уменьшение кожной чувствительности к антигену Candida albicans.
То, что реакция Квейма была положительной у пациентов группы 1 (с отсутствующей чувствительностью к туберкулину дважды вакцинированных БЦЖ), но не у пациентов групп 8 (с отсутствующей чувствительностью к туберкулину но не вакцинированных БЦЖ) позволило авторам сделать вывод, что фактором, определяющим положительный результат теста Квейма была БЦЖ, а не природная микобактериальная инфекция. Поскольку все пациенты не имели никаких клинических и лабораторных признаков саркоидоза при наблюдении в течение 10 лет, авторы считают маловероятным, что эти пациенты имеют скрытый саркоидоз. Они предположили, что у пациентов со слабой природной рекцией на туберкулин и Candida albicans, вакцинация БЦЖ произвела некоторое новое иммунологическое состояние, которое проявилось положительной реакцией на реактив Квейма.
Проводились попытки воспроизвести реакцию на антиген Квейма у лабораторных животных. Первые попытки с использованием БЦЖ были неудачными (21), но через несколько лет немецким исследователям удалось найти эффективный метод сенсибилизации, который позволил получить положительную реакцию Квейма у 26% морских свинок и у 18 % мышей. Наиболее эффективным было введение Mycobacterium avium морским свинками и антигена Квейма с полным адъювантом Фрейнда (Freund adjuvant - неспецифический стимулятор иммуногенеза, содержащий убитые туберкулезные микобактерии, суспензированные в масляной фазе водяной эмульсии) и интраабдоминальное введение материала саркоидного лимфатического узла мышам (22). Это указывает, что, возможно, реакция Квейма становится положительной при перекрестном действии инфекционного агента (M. bovis, M. avium или других) и неизвестного действующего начала антигена Квейма.
21. Eckert H, Zaumseil I. Animal investigations after application of human Kveim antigen //Z Erkr Atmungsorgane. 1975 Jan;142(1):44-8. есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/abstract/kveim1.htm
22. Eckert H, Aleksic N, Djuric B, Zaumseil I. Histological findings after application of Kveim antigen in animals //Z Erkr Atmungsorgane. 1977 Aug;149(3):331-8. есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/abstract/kveim2.htm
Английские врачи наблюдали поразительные различия между висцеральным и кожным ответом на стандартный реактив Квейма у морских свинок, сенсибилизированных БЦЖ (23). Это еще раз указывает, что пространственная поляризация иммунного ответа при активных состояниях, связанных с ответом на инфекцию, может оказывать значительное влияние на результат кожной пробы. Для сенсибилизации также использовалась инактивированная радиацией Mycobacterium leprae.
23. Mitchell IC, Turk JL. Observations on the Kveim reaction using an animal model of granulomatous bowel disease.//Gut. 1991 Feb;32(2):159-62. есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/abstract/kveim3.htm
Лечение саркоидоза с помощью БЦЖ
Наверное самым ранним упоминанием об возможном использовании БЦЖ для лечения саркоидоза является сообщение Cornbleet и Rosenthal, опубликованное в 1949 г. (Jour. Invest. Derma., 13:249, 1949). Они изучали динамику изменения кожной чувствительности к туберкулину у 7 пациентов с саркоидозом при вакцинации БЦЖ. Для усиления реакции на БЦЖ авторы использовали гиалуронидазу и технологию введения вакцины с помощью нескольких инъекций (multiple puncture technique). Чувствительность к туберкулину развились у 5 из 7 пациентов, но через 2 месяца чувствительность исчезла у 2 и уменьшилась у 1 пациента. Терапевтический эффект БЦЖ был обнаружен случайно. У 4 пациентов наблюдалось улучшение общего состояния, ослабление кашля и одышки. Однако, улучшения рентгенографических ненормальностей отмечено не было. У пациента с поражением кожи, печени и селезенки и признаками портальной обструкции, имевшего серьезную болезнь до вакцинации, неожиданно произошло значительное улучшение кожного саркоидоза. Однако, вскоре после короткого периода улучшения, произошел рецидив кожных повреждений. Авторы считают улучшение саркоидоза и вакцинацию БЦЖ случайным совпадением. http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/bcg.htm
Однако, в конце 70-х годов прошлого века, немецкие врачи опубликовали серию статей об использовании БЦЖ для лечения саркоидоза (http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/bcg1.htm). Кроме БЦЖ, они также использовали подкожное введение смеси старого туберкулина и крови донора соответствующей группы крови с высокой чувствительностью к туберкулину. К сожалению, полный текст этих сообщений не доступен, поэтому авторское обоснование этой терапии остается неизвестным.
Дополнительную информацию мы сможем получить при рассмотрении литературы по лечению так называемых конских саркоидов (в 1980 г. саркоиды также описаны у кошек - ''Feline Sarcoid''). Эти кожные и подкожные гранулематозные повреждения гистологически подобны саркоидным повреждениям у людей, но исторически выделяются в отдельную категорию. Интересно, что у лошадей также был описан системный саркоидоз (http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/equine.htm) причем эта статья была опубликована на сайте Голландского Общества Саркоидоза. Несомненно, что медицина одной из передовых Европейских стран считает саркоидоз у животных и человека связанными состояниями. Возможно, также уместно будет рассматривать параллели в терапевтических подходах.
Действительно, такие параллели легко находятся. При лечении конских саркоидов используются те же подходы, что и у человека. В разделе иммуномодулирующих терапий мы можем найти терапию БЦЖ, при использовании которой хорошие результаты были получены при лечении периокулярных саркоидов, однако при поражении конечностей и подмышечного региона терапия была малоэффективной. БЦЖ чаще всего вводится внутрь повреждений. Как и у людей, у лошадей при этой терапии иногда развивается БЦЖ-ит с аналогичными проявлениями (http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/equine1.htm). В сообщениях последних лет все чаще используется инактивированная, а не живая БЦЖ.
Для лечения повреждений крупных размеров, используется введение внутрь повреждений Propionibacterium acnes. В особо трудных случаях эти организмы вводятся внутривенно. В самых сложных случаях, невосприимчивых к прочим терапиям, используются специальным образом подготовленная ткань саркоидного повреждения и дополнительно туберкулин в качестве адьюванта.
Поскольку по мнению многих авторов, конские саркоиды связаны с бычьем папилломавирусом (BPV), основанием для такой терапии является ''неспецифическая иммуностимуляция''.
Возможный механизм действия БЦЖ в отношении развития саркоидоза
Современные исследования показали, что БЦЖ имеет иммуномодулирующее действие. После вакцинации БЦЖ наблюдается увеличение секреции IL-2, IL-12, IFN-gamma, TNF-alpha, что свидетельствует об усилении Th1 ответа. Именно это свойство пытались использовать для предотвращения туберкулеза и лечения некоторых типов рака. Кроме того, поскольку при этом баланс Th1/Th2 смещается в сторону Th1, китайские врачи, например, пытались использовать введение БЦЖ в дыхательные пути крыс для лечения аллергических болезней дыхательных путей (She C, Dong Z, Guan G, She W, Yang Z. Immunoregulatory effect of Bacillus Calmette Guerin aerosol to allergic airway diseases //Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 2002 Aug;37(4):267-70). Необходимо отметить, что Th2 болезни (астма, поллиноз, крапивница, атопический дерматит и другие) успешно лечат вытяжкой из термофильного штамма золотистого стафилококка, который как и БЦЖ инициирует Th1 ответ организма (препарат ''Рузам'').
В отличие от инактивированных вакцин, живая вакцина БЦЖ приводит к пожизненной колонизации макроорганизма и непрерывной стимуляции Th1 ответа. Этот ответ в течение жизни может ослабляться и усиливаться в зависимости от многих обстоятельств (сопутствующие болезни и их лечение, возрастные изменения эндокринного фона, возрастные изменения иммунной системы, хотя бы вследствие процеса инволюции тимуса, инфекции и пр.). Возможно, это приводит к тому, что в определенные моменты времени в организме создаются благоприятные условия для агрессивной, но неэффективной реакции против неизвестного саркоидного антигена. Маловероятно, что этим антигеном является M. bovis, поскольку специфическая терапия, направленная против этого организма при саркоидозе абсолютно неэффективна. Против этого также свидетельствует восстановление кожной чувствительности к туберкулину после ремисии саркоидоза (т.е. M. bovis успешно продолжает колонизировать организм и стимулировать Th1 ответ).
Поскольку Th1 и Th2 ответ являются взаимными антагонистами, высказывались предположения, что развитие саркоидоза может быть связано с неспособностью производить эффективный Th2 ответ, т.е. с дефектом гуморального иммунитета хозяина. Такое состояние также ведет к смещению баланса Th1/Th2 в сторону Th1, но не за счет усиления Th1 (как при ответе на БЦЖ), а из-за ослабления Th2.
Польские исследователи обнаружили большую частоту циркулирующих иммунных комплексов у пациентов с саркоидозом со стадией I и II по сравнению со стадиями III и IV. Частота встречаемости циркулирующих иммунных комплексов постепенно снижалась вместе со стиханием симптомов саркоидоза (24).
24. Anna Dubaniewicz. Frequency of occurrence of circulating immune complexes in sera of patients with pulmonary sarcoidosis; preliminary report //Bull. Interreg. Clin. Diagn. Center III:108-113 есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/rus/mkdc/dubanevic.htm
David Moller считает, что при изменении баланса Th1/Th2, может развиваться эффективный гуморальный ответ, который уничтожает антигены с помощью механизмов, связанных с рецептором комплемента-1. При этом сценарии, иммунные комплексы не являются начальной причиной формирования гранулемы при саркоидозе, а скорее играют роль при уничтожении антигенов у тех пациентов, у которых наблюдается ремиссия. Недавнее исследование обнаружило, что ген рецептора комплемента-1, является геном-кандидатом восприимчивости к саркоидозу, несмотря на отсутствие связи с клиническим фенотипом. Эта гипотеза совместима с ассоциацией обнаружения циркулирующих иммунных комплексов с благоприятным синдромом Лёфгрена. В этой модели, центрами формирования гранулем могут быть нерастворимые белковые структуры, возможно микробного происхождения, которые первоначально не были уничтожены из-за отсутствия или неэффективного гуморального ответа в контексте поляризованного и патогенного Th1 иммунного ответа на те же самые антигены (25).
25. David R. Moller and Edward S. Chen. Genetic Basis of Remitting Sarcoidosis. Triumph of the Trimolecular Complex? //American Journal of Respiratory Cell and Molecular Biology. Vol. 27, pp. 391-395, 2002 есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/remitting.htm
Еще одну гипотезу можно выдвинуть при рассмотрении причин весьма различной эффективности БЦЖ для предотвращения туберкулеза. По всему миру она варьируется от 0 до 80 % и наблюдается тенденция снижения эффективности БЦЖ при приближении к экватору. Для объяснения этого феномена были высказаны несколько предположений. Например предполагалось, что сопутствующие паразитарные инфекции, для которых необходим Th2 ответ, ослабляют Th1 реакцию на БЦЖ (Rook GAW, Dheda K, Zumla A. Do successful tuberculosis vaccines need to be immunoregulatory rather than merely Th1-boosting? //Vaccine 23 (17–18): 2115–20 (2005)). Очевидно, что при этом баланс Th1/Th2 смещается в сторону Th2 и создаются неблагоприятные условия для развития саркоидоза.
Хорошо известно, что паразитарные инфекции чаще встречаются в странах с теплым климатом, которые расположены близко к экватору. Это удивительным образом накладывается на географию заболеваемости саркоидозом, который вполне обычен для Скандинавии и Канады, но редок в Азии, Австралии и Африке.
Возможный механизм действия БЦЖ в отношении лечения саркоидоза
Из-за небольшого числа публикаций, большинство из которых существуют в виде рефератов, данных для анализа крайне мало и они противоречивы. В сообщение Cornbleet и Rosenthal улучшение саркоидоза было временным. Однако другие авторы (Berdel at al) утверждают, что при наблюдении некоторых пациентов в течение 10 лет рецидива саркоидоза у них не произошло. Поэтому, в этом вопросе мы вынуждены ограничиться лишь общими соображениями.
Лечение саркоидоза БЦЖ и старым туберкулином видимо исторически связано с провоспалительной терапией туберкулеза, которая использовалась еще Кохом. Позднее, кроме БЦЖ и туберкулина для лечения туберкулеза у людей также использовались пирогенал (липополисахарид непатогенного штамма синегнойной палочки), продигиозан (липополисахарид бактерий В. prodigiosum), террилитин (продукт жизнедеятельности Aspergillus terricola) и другие иммуностимуляторы а также гиалуронидаза (снижает вязкость гиалуроновой кислоты, увеличивает проницаемость тканей и облегчает движение жидкости в межтканевых пространствах). Поскольку какое-то время саркоидоз считался вариантом туберкулеза, попытки использовать провоспалительную противотуберкулезную терапию для лечения саркоидоза вполне объяснимы.
Проф. А.А. Визель в своей монографии так описывает место иммуномодулирующей терапии для лечения саркоидоза.
Иммунокоррекция при саркоидозе обосновывается с двух позиций - вторичного иммунодефицита вызванного самой болезнью, либо применением иммунодепрессантов. Вторичная иммунная недостаточность при саркоидозе на почве функционального повреждения и количественного дефицита Т-лимфоцитов и повышения активности В-лимфоцитов породила гипотезу о том, что наиболее эффективным было бы применение иммуннодепрессантов В-лимфоцитов и иммуностимуляторов Т-лимфоцитов, однако левомизол как стимулятор Т-системы был не эффективен (Дауров Б.И. и др., 1982). Ранее было отмечено, что при многих болезнях имеются противоречивые сообщения о полезности левамизола и имеется мало корреляций между терапевтическими и иммунологическими эффектами препарата (Wilton J.M., 1978). Как метод нелекарственной иммунокоррекции при саркоидозе применяли препараты тимуса и иглорефлексотерапию во время и после отмены гормональной терапии (Шаповалова Т.В. и др., 1995). Исходя из концепции вторичного иммунодефицита, было рекомендовано назначение тималина, нуклеината натрия и метилурацила, УВЧ-индуктотермии на вилочковую железу и ультразвук на область грудины и вилочковой железы (Костина З.И. и др., 2001). Сотрудники института экологии и генетики микроорганизмов Уральского отделения РАН и областного клинического диспансера ''Фтизиопульмонология'' (Пермь) провели анализ иммунного состояния у 58 больных с гистологически доказанным саркоидозом и оценку эффективности иммунокоррекции, как самостоятельного и комплексного методов лечения данного заболевания. На первом этапе они применяли полиоксидоний (5-10 инъекций - едежневно 2 подряд по 1 инъекции, затем 1 инъекция 1 раз в 3 дня). Одновременно со 2-го дня назначали Т-активин или иммунофан (10 инъекций через день, чередуя с поликосидонием). Одновременно назначали комплексы с микроэлементами, дибазол (0,01 г 1-2 раза в сутки 1 месяц), общие адаптогены (элеутерококк, лимонник, женьшень, родиола и др.). После 10–15-дневного перерыва назначали второй курс - ликопид 10 мг/сутки в течение 10 дней, после 10-дневного перерыва - повторный курс, а при необходимости - и третий. У всех вновь выявленных пациентов, не получавших ранее гормоны, происходила нормализация состояния иммунной системы, клинически отмечалась ремиссия. У ранее получавших ГКС стойкой ремиссии достичь не удалось. Оптимальный результат (ремиссия до 3 лет) был достигнут только у больных, впервые выявленным саркоидозом, не получавших ранее глюкокортикоиды (Кеворков Н.Н. и др., 2002). Для иммунокоррекции действия системных ГКС был отмечен хороший клинический эффект продигиозана в стандартной дозировке в течение 1 недели (Дауров Б.И. и др., 1982). В литературе можно встретить один случай, когда лечение инфузиями донорских лимфоцитов в связи с хронической миелоидной лейкемией привело к ремиссии как лейкемии, так и сопутствующего саркоидоза (Tauro S. et all., 2001). Следует отметить, что по данному направлению не было найдено ни одной работы, отвечающей требованиям доказательной медицины. (А.А. Визель ''Саркоидоз: от гипотезы к практике''. Глава 26 http://sarcoidosis.stormway.ru/rus/book/gl26.htm)
Как можно увидеть, иммуномодуляция при саркоидозе не является этиотропной терапией. Поэтому, продвинуться дальше очень общего объяснения ''неспецифическая иммуностимуляция'', видимо пока невозможно. Иммунная система действует по принципу сообщающихся сосудов - изменение уровня жидкости в одной из частей сложной связанной системы, приводит в движение всю систему. Поэтому, под действием иммуномодулятора в конечном итоге в той или иной степени изменяется функциональная активность всей иммунной системы.
Иммуномодулятор может обладать избирательным эффектом на соответствующий компонент иммунитета, но конечный эффект его воздействия на иммунную систему всегда будет многогранным. Это связано с тем, что главными регуляторами иммунитета, опосредующими действие на иммунную систему как специфических, так и неспецифических стимулов, являются цитокины, а они обладают множественными и разнообразными эффектами на иммунную систему. В настоящее время не выявлено цитокинов со строго специфическим действием. Поэтому, любое средство, избирательно действующее на соответствующий компонент иммунитета, помимо влияния на этот компонент, будет оказывать и общее неспецифическое воздействие на всю иммунную систему в целом. (Р.М. Хаитов, Б.В.Пинегин. Основные принципы иммуномодулирующей терапиии //Аллергия, астма и клиническая иммунология, 2003).
Многие иммуномодуляторы, используемые в клинической практике (продигиозан, пирогенал, рибомунил, ликопид) как и БЦЖ имеют микробное происхождение. Однако, при рассмотрении иммуностимуляции для лечения сароидоза возникает еще один препарат, который не имеет микробного происхождения и который на первый взгляд никак нельзя назвать иммуностимулятором.
Сначала немного истории. Талидомид был разработан западногерманской фармацевтической компанией Chemie Grunenthal и в ноябре 1956 г. впервые поступил на рынок как средство для использования при широком спектре заболеваний, включая грипп, функциональные расстройства желудка и желчного пузыря, легкую депрессию, бессонницу и предменструальный стресс. Лекарство широко рекламировалось в качестве безопасного и эффективного седативного и противорвотного средства при беременности. Трагический результат - около 10000 новорожденных с серьезными дефектами развития, привел к изъятию препарата из обращения и к многомиллионным судебным искам.
Однако, в 1965 г. Израильский дерматолог Sheskin случайно сделал важное наблюдение. Он использовал талидомид у пациентов с лепрой в качестве седативного средства и заметил, что лепрозная эритема полностью разрешалась или значительно улучшалась в течение 2 дней после начала лечения талидомидом. Это привело к длительному исследованию иммуномодулирующих свойств талидомида при некоторых состояниях (лепра, ВИЧ, болезнь ''трансплантат против хозяина''). Оказалось, что талидомид также имеет антиангиогенетические свойства, что привело к его использованию при злокачественных опухолях. Таким образом, из безопасного седативного средства, продаваемого без рецепта, талидомид превратился в редко используемый препарат с серьезными побочными эффектами.
Было обнаружено, что при туберкулезе и ВИЧ, талидомид уменьшает производство TNF-alpha. Учитывая это обстоятельство, были сделаны попытки использования талидомида для лечения случаев саркоидоза, который не поддается другой терапии, включая кортикостероиды и цитостатики. Оказалось, что талидомид эффективен, по крайней мере временно, для лечения особой формы кожного саркоидоза - озноблённой волчанки. При легочной болезни талидомид оказался бесполезным. Причины, по которой талидомид не эффективен при болезни легкого не были ясны.
В одном из исследований, причины эффективности талидомида в отношении кожного саркоидоза, были выяснены и оказались совершенно неожиданными (26). В процессе лечения талидомидом нескольких крайне сложных случаев кожного саркоидоза, проводилось измерение уровней некоторых провоспалительных цитокинов, уровни которых при саркоидозе увеличены и гистологическое исследование ткани повреждений до начала, в процессе и после окончания терапии.
26. Stephen J. Oliver, Toyoko Kikuchi, James G. Krueger and Gilla Kaplan. Thalidomide Induces Granuloma Differentiation in Sarcoid Skin Lesions. Associated with Disease Improvement //Clinical Immunology Vol. 102, No. 3, March, pp. 225–236, 2002 есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/thalidomide2.htm
Как и ожидалось, до начала лечения, уровни цитокинов (в частности TNF-alpha) оказались увеличенными. Однако, лечение талидомидом вместо ожидаемого уменьшения, произвело значительное увеличение уровня TNF-alpha. Также увеличились уровни IL-12, важного стимулятора Th1 ответа. После окончания терапии, уровни этих цитокинов вернулись к значениям до терапии. Гистологические исследования также подтвердили усиление Th1 ответа при терапии талидомидом. Наблюдалось увеличение миграции клеток, ответственных за формирование гранулемы в области кожных повреждений и увеличение их активности. Однако, вместо ухудшения, которое можно было бы ожидать, через некоторое время происходило значительное уменьшение размера повреждений. Гистологические исследования подтвердили, что размер гранулем уменьшался параллельно с уменьшением отношения CD4+/CD8+, что указывает на снижение активности саркоидоза.
Хотя талидомид не является панацеей при саркоидозе (кожные повреждения вернулись к своему первоначальному виду через год после окончания терапии), полученные данные подняли очень много вопросов. Почему действие талидомида в отношении производства TNF-alpha при саркоидозе и туберкулезе является противоположным (при туберкулезе уменьшает а при саркоидозе увеличивает)? Почему усиление и без того неадеквантного Th1 ответа приводит к улучшению кожных повреждений? Наконец, каков механизм действия талидомида при саркоидозе? Точных ответов на эти вопросы мы не знаем. В настоящее время можно лишь сделать некоторые предположения.
В исследованиях in vitro было обнаружено, что талидомид действительно уменьшает производство TNF-alpha и IL-12 макрофагами, стимулированными липополисахаридом. Однако, когда макрофаги стимулировались не липополисахаридом, а другим способом (косвенно, активизировнными Т-клетками, то есть стимул не имел бактериальной природы), талидомид увеличивал производство TNF-alpha и IL-12. Таким образом, в зависимости от природы стимула, талидомид может оказывать противоположное действие на активизированные клетки. Эти результаты косвенно свидетельствуют против бактериальной природы возможного агента саркоидоза в кожных повреждениях в рамках этого исследования, но косвенно свидетельствует за бактериальную природу легочного саркоидоза.
Поразительными являются различия, наблюдаемые при лечении кортикостероидами и талидомидом. При лечении кортикостероидами наблюдается быстрое уменьшение миграции клеток в очаг гранулематозного воспаления, вследствие этого число лимфоцитов и многоядерных гигантских клеток на участках формирования гранулем уменьшается и происходит разрешение гранулемы. При лечение талидомидом происходит противоположный процесс, миграция клеток усиливется, число лимфоцитов и многоядерных гигантских клеток увеличивается, но при этом в итоге также происходит разрешение гранулем. Возможно, в рамках инфекционной этиологии саркоидоза, это можно рассматривать как завершенный фагоцитоз, связанный с усилением Th1 ответа.
Таким образом, есть данные, что кроме традиционной иммуносупресии, для лечения саркоидоза может использоваться иммуностимуляция с использованием средств микробного и немикробного происхождения. К сожалению, обоснования для этой терапии не разработаны и она применяется крайне редко и бессистемно. Можно предположить, что условия, благоприятные для развития саркоидоза, развиваются в достаточно узком диапазоне отношения Th1/Th2. Если это предположение верно, становится понятным, что и иммуносупрессия и иммуностимуляция вполне уместны для лечения саркоидоза, поскольку устраняют иммунологически благоприятные условия для развития саркоидоза. Подход к терапии, вероятно должен различаться, в зависимости от исходного иммунологического статуса пациента (вблизи нижней границы этого диапазона скорее уместна иммуностимуляция, но не иммуносупрессия, поскольку есть риск инфекции).
Заключение
Несмотря на большое количество гипотез, причина, по которой вакцианция M. bovis может быть связана с развитием саркоидоза, остается неизвестной.
Любопытные данные были получены в рамках исследования Danish Tuberculosis Index, выполненного в 1950-1952 г. в Дании (Groth-Petersen, Knudsen, Wilbek, 1959). Из 750,000 взрослых граждан Дании, 213,000 никогда не были вакцинированы БЦЖ и имели отрицательную реакцию на туберкулин; 120,000 был привиты ранее и имели положительную реакцию на туберкулин, 30,000 были вакцинированы ранее, но имели отрицательную реакцию на туберкулин (10 T.U.). ''Подозрительные'' легочные затенения были обнаружены у 0.46 %, 0.24 % и 0.57 % индивидуумов этих трех групп, соответственно. Увеличенные внутригрудные лимфатические узлы без легочной болезни наблюдались у 20, 25 и 50 % индивидуумов, соответственно. Авторы считают, что некоторые из этих пациентов могли иметь саркоидоз, однако никаких фактических данных они не представили. Интересно, что наиболе часто внутригрудная лимфаденопатия наблюдалась у индивидуумов, вакцинированных БЦЖ, но имевших отрицательную реакцию на туберкулин, что наводит на мысль об определенной корреляции с данными Hart (20).
Хотя исследование Hart с колл. (20) показало, что положительная реакция Квейма может быть связана с вакцинацией БЦЖ индивидуумов с кожной анергией на туберкулин, этот результат нельзя интерпретировать как причинную связь саркоидоза и БЦЖ. Кожная анергия при саркоидозе наблюдается не только на туберкулин. Позднее, другими авторами к этому списку были добавлены лепромин, стрептокиназа-стрептодорназа, трихофитин и кандидин. При активном саркоидозе неэффективна вакцина против дифтерии, поэтому, этот список вероятно может быть расширен. Видимо, кожную анергию у этих пациентов надо связывать не с перераспределением трафика иммунных клеток, связаным со скрытым саркоидозом (бессимптотмным и невидимым на рентгенограмме Th1 воспалением в легких), а с очень тонким дефектом клеточного иммунитета или, возможно, с учетом мнения Dubaniewicz (24) и Moller (25), гуморального.
С другой стороны, невозможно отрицать факт существования саркоидоза, индуцированного БЦЖ (БЦЖ-саркоидоза). БЦЖ довольно быстро колонизирует организм хозяина и уже минимум через 45 суток образует L-формы. Почему в одних случаях БЦЖ-саркоидоз развивался через 48 часов, в других через несколько лет а у некоторых индивидуумов вероятно не развился никогда, неясно. Во всяком случае без учета фактора хозяина никаких заключений сделать, видимо, не возможно.
Также неоспоримым является факт эффективности БЦЖ при лечении по крайней мере некоторых случаев саркоидоза. Весьма вероятно, что этот метод не получил широкого распространения потому, что при попытке его широкого применения начали возникать случаи БЦЖ-ита у иммуноскомпрометированных индивидуумов, например при саркоидозе, индуцированном HAART, при саркоидозе, связанном с CVID, опухолями и их лечением или другими инфекциями. Во всяком случае, без детального анализа характеристик пациентов, анализ причин эфективности БЦЖ невозможен.
Таким образом, роль M. bovis или L-форм этого организма (прямую этиологическую или в качестве адьюванта) в развитии саркоидоза невозможно рассматривать без учета состояния имунной системы хозяина. Несомненно, что БЦЖ производит непрерывное антигенное давление на иммунную систему хозяина, стимулируя Th1 ответ. Довольно часто больные сообщают о развитии саркоидоза после респираторной инфекции или гриппа. Поэтому, возможно, последующее развитие саркоидоза связано с перекрестным ответом на несколько инфекционных агентов. Пациент, у которого саркоидоз развился после двух вакцинаций БЦЖ (2), был родом из Британской Гвианы (северная часть Южной Америки) и весьма вероятно имел латентные инфекции, эндемичные для этого региона, которые нередко протекают бессимптомно. Возможно, именно поэтому в этом случае саркоидоз развился немедленно после вакцинации. У лабораторных животных, сенсибилизации к антигену Квейма удалось достичь с помощью M. avium (22). Не исключены и другие варианты, дополнительным фактором, например, могут быть лекарственные средства, которые используются для лечения сопутствующих болезней или факторы окружающей среды органического или неорганического происхожения, влияющие на состояние иммунной системы.
Использование живой вакцины приводит к быстрой колонизации организма человека M. bovis. За счет образования L-форм и обратной реверсии, колонизация становится пожизненной. Известно, что некоторые реверсированные формы бактерий (стрептококки группы А, гонококки и др.) обладают повышенной агрессивностью за счет продукции комплекса ферментов, сильно отличающегося от ферментного состава исходной бактериальной клетки, и повышенной вирулентностью (В.А. Черешнев, А.А. Морова, И.Н. Рямзина, 2000). Не исключено, что подобные процессы происходят и с M. bovis. Непрерывная стимуляции Th1 ответа, которая происходит вследствие колонизации M. bovis модулируется различными событиями в течение жизни (сопутствующие болезни и их лечение, возрастные изменения эндокринной и иммунной системы и пр.). Возможно, эти события также оказывают влияние на иммуногенные свойства реверсированных форм M. bovis. Хроническое смещение баланса Th1/Th2 в сторону Th1 приводит к изменению спектра болезней, которые развиваются у индивидуума в течение жизни.
Возможно, что признаки, косвенно указывающие на бессимптомный саркоидоз стадии I после вакцинации БЦЖ (Groth-Petersen at al) или 0 (предположительно, поскольку не было выполнено биопсии, Hart) развиваются у индивидуумов, вероятно имеющих одну из форм умеренного первичного иммунодефицита. Без вакцинации, у них, вероятно, в будущем развилась бы инфекция. Возможно, эти лица получают наибольшую выгоду от вакцинации (за исключением случаев развития БЦЖ-ита). Например в Финляндии в период с 2003-2005 г. было зарегистирировано нескольких сотен случаев осложнений вакцинации БЦЖ, в числе которых остит, остеомиелит, диссеминированная БЦЖ инфекция (с несколькими смертельными случаями), артрит и абсцессы лимфатических узлов. С 1 сентября 2006 г. тотальная вакцинация новорожденных в Финляндии была прекращена (Rapola S. Finland switched from universal vaccination of all newborns to targeted risk group vaccination. //V&I News ECDC Newsletter on Vaccines and Immunisation; 2006;(7):5 –6) и с этого времени проводится только в группах риска (в 2007 г. у 3,000 из 57,000 новорожденных), в основном рожденных в семьях иммигрантов из стран с высокой распространенностью туберкулеза. Любопытно, что в Скандинавских странах наблюдается одна из самых высоких заболеваемостей саркоидозом в мире.
У здоровых индивидумов вакцинация БЦЖ приводит к увеличению частоты состояний из большой гетерогенной группы так называемых Th1 болезней (саркоидоз, болезнь Крона, ревматоидный артрит, сахарный диабет первого типа и т.д.). Развился бы у этих индивидуумов туберкулез без вакцинации, сказать сложно. Понятно, что это сильно зависит от эпидемиологической обстановки в стране проживания. В силу взаимного антагонизма с Th2 ответом, также нельзя исключать увеличения частоты и тяжести вирусных инфекций. В целом, выгоды вакцинации БЦЖ для жителей стран со спокойной эпидемиологической обстановкой по туберкулезу, довольно сомнительны.
Интересно было бы через 10-15 лет посмотреть на динамику изменения заболеваемости саркоидозом например в Германии, где вакцинация БЦЖ была прекращена в 1998 г. От вакцинации новорожденных отказались многие Европейские страны - Австрия, Андорра, Бельгия, Великобритания, Греция, Дания, Испания, Италия, Кипр, Люксембург, Мальта, Нидерланды, Норвегия, Словения, Франция, Швейцария, Швеция, Финляндия.
Если гипотеза высказанная выше верна, заболеваемость саркоидозом в этих странах должна снизиться. Но саркоидоз как нозологическая единица не исчезнет, поскольку усиление Th1 ответа может быть генетически детерминированным и вызываться другими факторами. Возможно, ответ на вопрос, связана ли БЦЖ с саркоидозом и другими болезнями, даст только время.
Недавно в открытом доступе появились две полнотекстовых статьи David R. Moller с коллегами (27,28), посвященные микобактериальной этиологии саркоидоза, в частности белку mKatG, о котором мы упомянули ранее (18). Авторы получили доказательства, что именно этот белок является тканевым антигеном и целью для адаптивного иммунного ответа при саркоидозе. Они выяснили, что реактивные к mKatG CD4+ T-клетки (1) в большом количестве обнаруживаются у пациентов с активным саркоидозом, независимо от способа начала болезни (острого или постепенного); (2) этих клеток очень мало у пациентов с ремиссиией саркоидоза; (4) при легочном саркоидозе эти клетки предпочтительно накапливаются в легких; (5) T-клеточный ответ на mKatG был удивительно подобным у пациентов с саркоидозом из двух разных стран (США и Швеция), хотя течение, фенотипы болезни и прогноз в этих странах значительно различаются. На основании эти результатов авторы считают, что ответ T-клеток на mKatG при саркоидозе соответствуют профилю, ожидаемому для гипотетического ''саркоидного'' антигена. Это позволяет предположить, что терапия, направленная против mKatG может привести к улучшению саркоидоза.
27. Song, Z., L. Marzilli, B. M. Greenlee, E. S. Chen, R. F. Silver, F. B. Askin, A. S. Teirstein, Y. Zhang, R. J. Cotter, D. R. Moller. Mycobacterial catalase–peroxidase is a tissue antigen and target of the adaptive immune response in systemic sarcoidosis //JEM Vol. 201, No. 5, March 7, 2005 755–767 есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/mkatg.htm
28. Song, Z., L. Marzilli, B. M. Greenlee, E. S. Chen, R. F. Silver, F. B. Askin, A. S. Teirstein, Y. Zhang, R. J. Cotter, D. R. Moller. T-cell responses to mycobacterial catalase-peroxidase. Profile a pathogenic antigen in systemic sarcoidosis //The Journal of Immunology, 2008, 181, 8784-8796 есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/mkatg1.htm
При внимательном прочтении этих статей мы можем обнаружить удивительную связь с темой нашего разговора - вакцинацией БЦЖ. Дело в том, что авторы кроме пациентов с саркоидозом исследовали Т-клеточный ответ на mKatG в контрольной группе, куда включили здоровых добровольцев с отрицательной туберкулиновой кожной пробой или не привитых БЦЖ (в статье они именуются PPD- пациенты) и здоровых добровольцев с положительной туберкулиновой кожной пробой или привитых БЦЖ (PPD+ пациенты).
В периферической крови они наблюдали значительные различия в числе циркулирующих реактивных к mKatG T-клеток между пациентами с саркоидозом и с PPD- пациентами (у пациентов с саркоидозом таких клеток было много, у PPD- пациентов - мало). При этом различий между PPD+ пациентами и больными с саркоидозом не наблюдалось (в обоих группах таких клеток было много).
Когда был исследован объединенный ответ на mKatG и туберкулин, было обнаружено ''раздвоение'' реактивности Т-клеток на mKatG и туберкулин у пациентов с саркоидозом. Часть пациентов с саркоидозом имела более высокое число циркулирующих T-клеток, реактивных к mKatG чем к туберкулину, другая часть имела более высокое число Т-клеток, реактивных к туберкулину, чем к mKatG, хотя они также имели небольшой положительный ответ на mKatG.
К сожалению, авторы не связали эти две группы с фенотипическимим особенностями саркоидоза и активностью болезни у этих пациентов. Однако, вспомнив наши рассуждения относительно кожной анергии, можно предположить, что первая группа имела активный саркоидоз с характерной кожной анергией на туберкулин. Вторая группа имела положительную реакцию на туберкулин и, вероятно, менее активный саркоидоз.
То, что авторы не наблюдали различий между числом реактивных к mKatG Т-клеток в легком или периферической крови у пациентов с или без синдрома Лёфгрена при постановке диагноза подразумевает, что эти клетки циркулируют при активном воспалении независимо от прогноза или последующего клинического курса саркоидоза. Это позволяет предположить, что mKatG является универсальным триггером саркоидоза, но исход болезни определяют другие факторы.
Среди нескольких возможных объяснений столь серьезных различий между PPD- пациентами и PPD+ пациентами вместе с больными с саркоидозом, авторы сделали предположение, что T-клетки памяти, определяющие реактивность к mKatG, формируются после инфицирования M. tuberculosis или вакцинации БЦЖ. Таким образом мы вновь приходим к выводу, что роль M. bovis в создании благоприятных иммунологических условий для развитии саркоидоза пока недооценивается.