Как определить прогноз саркоидоза и потребность в терапии

Так как текст написан человеком, не имеющим медицинского образования, он может содержать неточности вследствие отсутствия глубокого понимания проблемы. Сообщения об ошибках, замечания и дополнения с благодарностью будут приняты.

Александр Белоусов sarcoidosis@yandex.ru

01.02.2011

Как определить прогноз саркоидоза и потребность в терапии

Состояние проблемы

Приходится признать, что этиологические исследования саркоидоза к настоящему времени завершились провалом. Были надежды, что генетика позволит не только определить гены восприимчивости к саркоидозу, но и предсказывать паттерн поражения органов, потребность в терапии и исход болезни. Сейчас стало ясно, что с наскока эту проблему решить не удалось. Весьма вероятно, что развитие саркоидоза связано с влиянием нескольких факторов окружающей среды и нескольких генов. Дело осложняется существованием не только генов восприимчивости, но и генов-протекторов а также, вероятно, неполной пенетрантностью этих генов.

Трудностей генетическим исследованиям саркоидоза добавляет то, что саркоидоз является высоко гетерогенной болезнью, с разнообразным клиническим курсом (острая, хроническая болезнь или спонтанная ремиссия) и паттерном поражения органов. Эта гетерогенность не позволила получить какие-либо значимые данные в двух законченных крупных генетических исследованиях. Исследования генов-кандидатов также не дали результата. Обзор генетических исследований и лабораторных маркеров, связанных с прогнозом саркоидоза здесь

Одним из способом преодоления этих трудностей считается выделение точно определенных, устойчивых фенотипов саркоидоза. Для этого используется подход, называемый ''обратным фенотипированием''. При этом подходе генетические маркеры используются, чтобы ввести новое определение фенотипа. Пациенты, подобранные подобным образом, могут иметь более высокую частоту общих аллелей, чем происходит в традиционных исследованиях. Есть надежда, что если выделить несколько гомогенных групп пациентов, результаты генетических исследований будут более определенными.

Единственным клиническим фенотипом, выделенным в настоящее время, является синдром Лёфгрена (1). Используя метод ''обратного фенотипирования'' Grunewald и Eklund расширили традиционное понимание синдром Лёфгрена. Они обнаружили, что Скандинавские пациенты с острым началом, двухсторонней внутригрудной лимфаденопатией и периартикулярным воспалением голеностопных суставов, попадают в один фенотип, вне зависимости от того, имеют ли они узловатую эритему или нет. Кроме того, разрешение болезни произошло почти у всех пациентов с аллелями HLA DRB1*0301/DQB1*0201, принимая во внимание, что разрешение произошло только у 55 % пациентов без аллелей DRB1*0301/DQB1*0201. В группе с узловатой эритемой было значительно большее количество женщин (67 %), по сравнению с группой без узловатой эритемы (27 %) и мужчины с тем же самым острым синдромом саркоидоза, чаще имели признаки двустороннего артрита голеностопных суставов, но без узловатой эритемы.

Известно, что синдром Лёфгрена имеет хороший прогноз. Более 90 % пациентов с саркоидозом с синдромом Лёфгрена будут иметь полное разрешение патологии рентгенограммы и других признаков болезни в течение 2 лет. У остальных 10 % пациентов болезнь может иметь большую продолжительность, например 20 лет. До настоящего времени, не был известен способ идентификации пациентов с синдромом Лёфгрена с плохим прогнозом. Авторы выполнили продолжительное наблюдение пациентов с синдромом Лёфгрена. Они обнаружили, что только 1 из 87 HLA-DRB1*0301/DQB1*0201-позитивных пациентов имел хроническую болезнь, принимая во внимание, что почти половина HLA-DRB1*0301/DQB1*0201-отрицательных пациентов имела хроническую болезнь.

1. Grunewald J, Eklund A. Sex-specific manifestations of Lofgren's syndrome. //Am J Respir Crit Care Med 2007;175:40–44. есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/sezary/en.htm

Еще одна попытка разработки системы клинических фенотипов саркоидоза была сделана немецкими врачами (2). Они разработали протокол для классификации клинической активности саркоидоза (sarcoid clinical activity classification - SCAC), разделив всех пациентов на 6 групп (3 группы с острым и 3 группы с неострым началом болезни), с учетом потребности в терапии и ее продолжительности. Авторы сообщили, что протокол SCAC ретроспективно позволял надежно разделять пациентов на группы согласно исходу болезни. Группа пациентов с хронической болезнью сильно отличались по параметрам функции легких и клеточного состава ЖБАЛ. Авторы обнаружили, что концентрация растворимых рецепторов интерлейкина-2 (sIL-2) и неоптерина были особенно сильно увеличены у пациентов с острой болезнью, которые нуждались в продолжительном лечении.

2. Antje Prasse, Christine Katic, Martin Germann, Armin Buchwald, Gernot Zissel and Joachim Muller-Quernheim. Phenotyping Sarcoidosis from a Pulmonary Perspective //Am. J. Respir. Crit. Care Med., February 1, 2008; 177(3): 330 - 336.

Хотя клинические фенотипы саркоидоза подобные, выделенным Grunewald и Eklund (1) довольно интересны, они мало полезны в клинической практике, т.к типирование DRB1*0301/DQB1*0201 как правило недоступно, синдром Лёфгрена может возникать в различных обстоятельствах, у мужчин и у женщин он имеет разную частоту и вероятно разные причины. К тому же, так как этот фенотип был выделен для скандинавских пациентов с саркоидозом, строго говоря, распространять его на все расы и этнические группы некорректно (пример - Япония, где синдром Лёфгрена встречается казуистически редко, но это не означает, что спонтанных ремисиий там нет). Те же проблемы есть у подхода Prasse at al (2). Есть большое сомнение, что крайне вариабельную клинику саркоидоза можно уложить всего в 6 фенотипов, тем более, что классификация SCAC фактически ретроспективная.

В рамках исследования ACCESS была сделана попытка связать воздействия окружающей среды с клиническими фенотипами саркоидоза (3). Авторы сформировали два клинических фенотипа - только легочная болезнь и системная болезнь (поражение одного и более органа дополнительно к легким). Было обнаружено, что воздействие продуктов горения древесины и сельскохозяйственной органической пыли связаны с развитием только легочной, но не системной болезни.

3. Mary Elizabeth Kreider, MD, MSCE; Jason D. Christie, MD, MSCE; Bruce Thompson, PhD; Lee Newman, MD, MA; Cecile Rose, MD, MPH; Juliana Barnard, MA; Eddy Bresnitz, MD, MSCE; Marc A. Judson, MD; Daniel T. Lackland, DrPH; Milton D. Rossman, MD; for the ACCESS Research Group Relationship of Environmental Exposures to the Clinical Phenotype of Sarcoidosis //Chest 2005;128(1):207-215. есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/phenotype.htm

По результатам исследования ACCESS был определен 2-летний прогноз пациентов, участвующих в этом исследовании (4). Из-за высокой гетерогенности группы пациентов никаких новых выводов сделать не удалось, хотя хорошо известные факты подтвердились - пациенты с узловатой эритемой имели более благоприятный прогноз. Пациенты с низким ежегодным доходом семьи и чернокожие больные имели менее хороший прогноз.

4. Judson, M, Baughman, R, Thompson, B, et al Two year prognosis of sarcoidosis: the ACCESS experience. //Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2003;20,204-211 есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/prognosis.htm

Попытку выделить пациентов с высоким риском рецидива и с доброкачественным курсом болезни сдедали Gottlieb с коллегами (5). Они обнаружили, что больные с костно-мышечными жалобами в 9 раз и с симптомами вовлечения печени в 3 раза более вероятно имели рецидив саркоидоза. Также они наблюдали частоту рецидива 74 % в группе с индуцированной кортикостероидами ремиссией, но только 8 % в группе со спонтанной ремиссией. Авторы предположили, что кортикостероиды являются причиной рецидива и замедляют разрешение болезни.

5. Gottlieb JE, Israel HL, Steiner RM, Triolo J, Patrick H: Outcome in sarcoidosis: The relationship of relapse to corticosteroid therapy. //Chest 1997;111:623-631. есть перевод http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/relaps.htm

Альтернативная гипотеза

Саркоидоз - особая реакция клеточного иммунитета, вероятно на несколько различных антигенов. Со всеми этими антигенами контактирует вся популяция (обратное маловероятно, антиген селективного действия придумать трудно), поэтому для развития этой реакции требуется генетическая предрасположенность индивидуума, о деталях которой, как и о природе саркоидного антигена, известно мало.

ПРЕДПОЛОЖИМ, что РАЗВИТИЕ саркоидоза действительно происходит при контакте генетически предрасположенного индивидуума с неизвестным саркоидным антигеном, но ИСХОД болезни зависит от действия неких дополнительных ФАКТОРОВ. Саркоидоз ВСЕГДА динамическое состояние и ВСЕГДА возникает в рамках воздействия одного из этих факторов. Поскольку с одним из этих факторов генетически предрасположенные индивидуумы обязательно столкнутся в своей жизни, саркоидоз у них развивается ВСЕГДА. Действие фактора, в зависимости от его природы, может быть ВРЕМЕННЫМ или ПОСТОЯННЫМ. В первом случае происходит ремиссия (быстрая динамика, короткая подолжительность болезни), во втором - хронизация саркоидоза (продолжительность болезни = продолжительности жизни).

Можно предположить, что при высокой динамике процесса и малой продолжительности болезни, объем пораженной ткани и клинические проявления незначительны и такие случаи никогда не диагностируются из-за полного отсутствия поводов заподозрить саркоидоз. Если действие фактора постоянное, объем пораженной ткани постоянно возрастает и рано или поздно этот случай будет диагностирован.

Действительно, такой точке зрения есть подтверждение. Известно, что в США саркоидоз встречается примерно у 40 человек из 100,000. В то же самое время, в исследовании всех аутопсий, проведенных в штате Огайо (США), были получены данные, что расчетная распространенность саркоидоза составляет 320±72 на 100,000 (6).

6. Reid JD. Sarcoidosis in coroner's autopsies: a critical evaluation of diagnosis and prevalence from Cuyahoga County, Ohio. //Sarcoidosis Vasculitis Diffuse Lung Dis. 1998;15:44-51.

Похожие цифры были получены в Мальме (Швеция), 64 на 100,000 и 641 на 100,000, соответственно (7).

7. Hagerstrand I, Linell F. The prevalence of sarcoidosis in the autopsy material from a Swedish town. //Acta Med Scand 1964; Suppl 425:171–3.

Таким образом, примерно 90 % случаев саркоидоза НЕ ДИАГНОСТИРУЮТСЯ, не лечится, разрешается спонтанно и не приносит никаких проблем своим хозяевам. 90 человек из 100 никогда не узнают о своей болезни. У оставшихся 10 признаки саркоидоза будут обнаружены, у 7 из них также может произойти спонтанная ремиссия (согласно данным международного соглашения по саркоидозу ATS/ERS/WASOG STATEMENT ON SARCOIDOSIS спонтанная ремиссия происходит у 2/3 пациентов), у остальных 3 может развиться хроническая болезнь.

Если не задаваться вопросами, какой именно набор генов предрасполагает к саркоидозу (имея в виду использование вирусных векторов для генной терапии) и что какая именно субстанция является саркоидным антигеном (имея в виду эрадикацию в рамках этиотропной терапии), перед нами стоит вполне реальная задача - путем противодействия факторам, в контексте которых возникает саркоидоз, увеличить число спонтанных ремиссий саркоидоза и выделить группу факторов, природа которых не позволит достичь ремисии. Таким образом, мы уйдем от практики ретроспективной оценки прогноза, а будем активно влиять на прогноз до противовоспалительной терапии, не тратя время на наблюдение.

Таким образом, согласно альтернативной гипотезе, саркоидоз достаточно обычная и широко распространненая в популяции болезнь, которая имеет исключительно благоприятный прогноз. Выявляется примерно 10 % случаев саркоидоза, в более 70 % из выявленных случаев (более 93% от общего числа) происходит спонтанная ремисиия. Отсутствие спонтанной ремисиии у остальной части больных связано с действием дополнительных факторов, которые могут быть эндогенными и экзогенными и прямо или косвенно регулируют саркоидную воспалительную реакцию.

На этапе дигностики должно быть выявлено, с каким фактором у конкретного больного связано развитие саркоидоза. Немедленно должны быть предприняты меры для устранения (уменьшения воздействия) выявленного фактора (факторов). Если действие фактора будет устранено или компенсировано, произойдет спонтанная ремисиия саркоидоза. Если из-за природы выявленного фактора это невозможно, болезнь будет постоянно активной и противовоспалительная терапия будет неизбежной.

Альтернативная система оценки прогноза и потребности в терапии

Анализ литературы позволил сгруппировать случаи саркоидоза в кластеры, при анализе которых можно выяснить, В КОНТЕКСТЕ КАКОГО ФАКТОРА у конкретного больного развился саркоидоз. Анализ этих кластеров позволит выделить факторы, которые будут целью для дальнейшего воздействия.

Эндокринные (желающих более глубоко разобраться в проблеме отсылаю к литературе

Andrew V. Turnbull and Catherine L. Rivier. Regulation Of The Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis By Cytokines: Actions And Mechanisms Of Action //Physiological Reviews Vol. 79 No. 1 January 1999, pp. 1-71

F. Tanriverdi, L.F.G. Silveira, G.S. MacColl and P.M.G. Bouloux The hypothalamic-pituitary-gonadal axis: immune function and autoimmunity //Journal of Endocrinology (2003) 176, 293–304 обратите внимание на рис. 1 на странице 299.

Bram Lutton and Ian Callard. Evolution of reproductive-immune interactions //Integrative and Comparative Biology, volume 46, number 6, pp. 1060–1071

и другим источникам, ищите по ключевым словам - regulation immune system by sex steroids)

беременность. Обзор литературы по беременности при саркоидозе, в том числе по послеродовому саркоидозу.
менопауза /андропауза per se и неадеквантная заместительная терапия этих состояний. Литературы по этому вопросу мало.
последствия хирургических вмешательств, ведущих к изменению гормонального фона (овариоэктомия, резекция аденомы надпочечника или гипофиза, возможно орхидэктомия). Обзор литературы
лечение сопутствующих болезней, ведущих к изменению гормонального фона (андрогения, гипертиреоз / гипотиреоз). В литературе таких случаев не описано, но в личной переписке с больными такие случаи были отмечены.
контрацептивы. Обзор литературы

Первичные и/или сопутствующие болезни и их лечение

онкология обзор литературы
ВИЧ и антиретровирусная терапия при лечении ВИЧ обзор литературы
первичные имммунодефициты (хроническая гранулематозная болезнь, общая вариабельная иммунная недостаточность) обзор литературы
инфекции, переносимые животными и птицами и ЗППП обзор литературы
интерфероны (альфа, бета), интерлейкины (IL-2) при лечениия гепатитп и онкологии обзор литературы
стволовые клетки (при лечении окологии, возможно в косметологии) http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/stem.htm
антагонисты ФНО-альфа (инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб) при лечении ревматических заболеваний обзор литературы
прочие болезни обзор литературы

Вакцинация

БЦЖ и другие вакцины обзор литературы

Профвредности

косметические процедуры (силикон, косметические гели и пр.) обзор литературы
пыль, дым, пар, плесень, металлы (в том числе зубные протезы), соединения кремния, асбест, тонер для ксероксов обзор литературы
татуировки обзор литературы
дома: корм для рыб (дафния, гаммарус) эффект Red Tides
дома: грибок

Образ жизни

наркотики обзор литературы
нетрадиционная или ''народная'' терапия http://sarcoidosis.stormway.ru/other/herbal.htm
анаболики
антидепрессанты

Трансплантация органов или переливание крови

Стрессы часть 1 часть 2 часть 3

Питание если есть симптоматика со строны ЖКТ или подозревается болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, ищем пищевые аллергии, минеральные дефициты http://sarcoidosis.stormway.ru/perevod/integr.htm

История болезни с детства (склоность к инфекционным болезням, реакции на вакцины)

Алгоритм диагностики саркоидоза, прогнозирование течения и потребности в терапии

Конкретный перечень вопросов зависит от возраста и пола пациента.

У всех больных прежде всего необходимо выяснить наличие сопутствующих болезней и их лечение, контакт с профвредностями. Это наиболее часто встречающиеся причины, которые могут привести к хронизации саркоидоза.

В вопросах вредных привычек (наркотики, стимуляторы) и некоторых болезней (ЗППП) трудно ожидать полного сотрудничества. На этих вопросах нужно акцентировать внимание, если наблюдается тенденция к хронизации саркоидоза без очевидного наличия других осложняющих факторов. Важно объяснить больному, что от правильной идентификации осложняющих факторов зависит правильность назначенной терапии и исход болезни.

Эндокринопатии. Общий подход.

У женщин эндокринопатии могут быть возрастными, ятрогенными и послеродовыми.

Женщин любого возраста необходимо подробно опрашивать относительно проблем зачатия (есть случаи саркоидоза после ЭКО или на фоне лечения андрогении), течения беременности (гестоз, выкидыши, преэклампсия) и в особенности послеродового периода (конституциональные симптомы саркоидоза обычно принимают за ''естественные'' послеродовые проблемы). Нередко выясняется, что признаки саркоидоза развились после первой беременности и постепенно прогрессировали в течение 5-10 лет до диагностирования саркоидоза.

Особое внимание к таким пациентам при планировании последующих беременностей. Возможны угроза прерывания беремености, усиление саркоидоза в течение беременности, рецидив саркоидоза после родов. Большинство смертей рожениц с невыявленным саркоидозом произошло из-за внезапного обострения недиагностированных кардиоваскулярных проблем. Очень желательно измерить кальций в крови и моче, т.к. иногда он остается высоким после родов и есть риск нефролитиаза.

Иногда встречающийся хронический послеродовой саркоидоз весьма вероятно связан с эндокринными отклонениями, не только по половым гормонам, но и по гормонами щитовидной железы и, возможно, другим. Поэтому, к ведению таких больных желательно подключить эндокринолога.

У мужчин эндокринопатии могут быть возрастными (андропауза) и ятрогенными.

1. Эндокринопатии ''естественной'' природы.

а. Неосложненные

К этим состояниям можно отнести саркоидоз связанный с андропаузой у мужчин, менопаузой и беременностью у женщин. Т.к. это состояния ''природные'', можно надеяться что природа все устроила правильно. Видимо, так и есть, и эти больные составляют большинство случаев недиагностированного, поэтому нелеченного, спонтанно разрешившегося саркоидоза. Если таких больных и выявляют, то случайно. Андропауза у мужчин и менопауза у женщин вероятно объясняют второй возрастной пик заболеваемости саркоидозом. Беременность вероятно объясняет (частично) первый возрастной пик заболеваемости у женщин. В этом случае самым разумным подходом является наблюдение без лечения.

б. Осложненные

Если эндокринопатии ''естественной'' природы осложняются дополнительными факторами (инфекции, профвредности и т.д.), что приводит к более яркой (или наоборот, ''смазанной''), атипичной и продолжительной клинике, лечение должно быть направлено на устранение дополнительных факторов. Основная трудность заключается в идентификации осложняющих факторов. При успешном устранении дополнительных факторов саркоидоз разрешается спонтанно, но за более продолжительное время. Чаще всего дополнительные факторы не выявляются и не устраняются, что приводит к хронизации саркоидоза, иногда с поражением жизненно важных органов.

2. Эндокринопатии ятрогенной природы.

К этим состояниям можно отнести овариоэктомию, резекцию аденомы надпочечника или гипофиза, возможно орхидэктомию и резекцию щитовидной железы, лечение андрогении. В этих случаях должна проводиться заместительная гормональная терапия или, если она уже проводится, ее коррекция исходя из результатов обследования эндокринологом. В случае неосложненной эндокринопатии ятрогенной природы, возможно спонтанная ремисиия саркоидоза.

Осложненная эндокринопатия ятрогенной природы часто имеет полиорганные проявления, требует привлечения врачей разных специальностей и поэтому связана с полипрагмазией и хронизацией саркоидоза. Это наиболее сложный для лечения вариант саркоидоза.

Неоходимо помнить, что некоторые контрацептивы могут приводить к ''внезапному'' ухудшению саркоидоза у женщин. Некоторые лекарственные средства могут способствовать развитию ранней андропаузы у мужчин и менопаузы у женщин.

3. Сопутствующие болезни и их лечение

Саркоидоз в контексте ранее диагностированной основной болезни или ее лечения в большинстве случаев является динамическим, переходным состоянием, разрешается при приостановке терапии основной болезни и не требует лечения. Основная проблема - выявить эти болезни, т.к. больной не всегда считает нужным (в силу их несвязанности с саркоидозом) сообщать о них или из-за их специфики хочет их скрыть.

Саркоидоз при наличии онкологических заболеваний является вторичным и вероятно связан (а) с саркоидной реакций на опухолевые антигены, (б) с реакцией на лекарственные средства, используемые при химеотерапии, (в) с восстановлением пула Т-клеток после химеотерапии или лучевой терапии. В случае варианта (а) саркоидоз разрешается при резекции опухоли. В случае (б) это состояние является динамическим и разрешается после прекращения терапии. В случае (с) реакция возникает позднее (месяцы, годы) и обычно принимается за метастазы (паттерн ''метастазы отсутствующей первичной опухоли'').
Саркоидоз при антиретровирусоной терапии ВИЧ и первичных имммунодефицитах имеет одинаковую природу и связан с динамикой изменением пула Т-клеток. Было показано, что для развития саркоид-подобной реакции при этих состояниях необходима численность Т-хелперов более 100 клеток в мм³. При меньшей численности, гранулематозные повреждения всегда имели другую этиологию, в большинстве случаев инфекционную. Клиническая картина аналогична острому саркоидозу, иногда даже с положительныма тестом Квейма. Лечение саркоидоза обычно не требуется.
Саркоидоз в контексте лечения ревматических заболеваний антагонистами ФНО-альфа (инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб) на первый взгляд является абсурдом, но таких случаев описывается все больше. Механизм этого феномена пока не очень понятен, но это динамическое состояние как правило разрешается после прекращения терапии.
Если у пациента в анамнезе был гепатит, развитие саркоид-подобной реакции может быть связано с лечением интеферонами с или без рибавирина. Это динамическое состояние обычно разрешается после прекращения терапии. Но описаны случаи саркоидоза при нелеченном гепатите, в этом случае механизм развитие саркоидоза вероятно иной. Гепатит иногда связан с употребленим наркотиков, поэтому откровенности больного в этом вопросе ожидать трудно.
Если больной молод (особенно молодые мужчины до 30 лет и молодые нерожавшие женщины), не имеет сопутствующих болезней, контакта с профвредностями, необходимо выяснить не было ли у них в ближайшее время ЗППП. Есть возможность, что Chlamydia trachomatis может быть триггером саркоидоза. Подобные опасения также есть по поводу Trichomonas tenax в связи с ее способностью вызывать легочную болезнь, причем с увеличением уровня АПФ. Не исключено, что подобные феномены (механизм, аналогичный P. acnes) могут вызывать Trichomonas vaginitis и Trichomonas hominis. Вероятно, этот фактор вносит определенный вклад в первый возрастной пик заболеаемости у мужчин и, в меньшей степени, у женщин.
Если больной дома или на работе имеет контакт с животными и птицами, необходимо рассматривать возможность инфекции Chlamydia psittaci и Chlamydia pneumoniae. Если у больного дома или на работе есть аквариуные рыбы, необходимо предупредить его опасности ингаляции сухого корма для рыб (эффект Red Tides).
Ввиду интенсивного развития индустрии стволовых клеток, число случаев саркоидоза, индуцированного этим видом терапии, будет увеличиваться.
Развитие саркоидоза в сочетание с редкими болезнями происходит редко. Как лечить саркоидоз в контексте например, миастении гравис, совсем неясно.

Профвредности

Профвредности, при контакте с которыми может развиваться саркоидоз могут самыми разнообразными и выявить из крайне трудно. Необходим сбор профессионального анамнеза глубиной не менее 10 лет, желательно с начала профессиональной деятельности и с уточнением конкретных профвредностей и времени их воздействия. После этого необходимо сопоставить состояние здоровья больного с изменением места работы или профессии. Весьма желательно переоценка рентгенологического архива больного, если это возможно. Вероятно, этот фактор вносит определенный вклад в первый возрастной пик заболеваемости у мужчин и, в меньшей степени, у женщин.

Особо необходимо выделить саркоидоз, связанный с косметическими процедурами (татуировки, силиконовые импланты, косметические гели, косметический татуаж (глаза, брови, губы), возможно, ботокс).

Заключение

Существует мнение, что саркоидоз - редкая болезнь. Однако, судя по всему, саркоидоз встречается гораздо чаще, чем считается и выявляемые случаи саркоидоза являются лишь верхушкой айсберга. Приведенные выше исследования аутопсий говорят, что у 9 из 10 пациентов саркоидоз имеет бессимптомное течение и поэтому ни разу в течение жизни у этих людей не было повода обратиться к врачу. Однако, если спонтанная ремиссия саркоидоза происходит в течение 2 лет, есть довольно значительная вероятность, что даже при регулярном рентгенографическом обследовании 1 раз в год, болезнь будет пропущена. Будут отмечена незначительная патологи рентгенграммы, которая при повторном обследовании, иногда после традиционного, но ненужного курса антибиотиков, разрешится. Этот инцидент скорее всего будет списан на респираторную инфекцию или иные причины.

Если это действительно так, то саркоидоз в подавляющем числе случаев не диагностируется, не лечится, разрешается спонтанно и не приносит никаких проблем своим хозяевам. Именно склонность к спонтанной ремиссии приводит к тому, очень часто саркоидоз диагностируется случайно, при плановых обследованиях или при обращении по другому поводу. В поле зрения врачей в подавляющем большинстве попадают случае длительно текущей болезни, которая имеет не такой благоприятный прогноз.

О чем это говорит? Если саркоидоз случайно выявлен у бессимптомного индивидуума, болезнь развилась вне действия факторов, о которых мы говорили выше, его надо наблюдать без лечения. Если болезнь спонтанно не разрешилась и начала прогрессировать, какой-то из факторов упущен. Наиболее сложными для лечения являются все осложненные формы саркоидоза, где сочетаются два и более фактора.

Осложненные и неосложненные эндокринопатии требуют участия эндокринологов в ведении больных с саркоидозом. Кроме того, неосложненные эндокринопатии вероятно потребуют разработки референсных значений для мужчин и у женщин с саркоидозом.

Механизмов участия инфекционных агентов в развитии саркоидоза вероятно несколько (мое мнение по этому вопросу здесь http://sarcoidosis.stormway.ru/rus/for_patient/antibiotics.htm). Терапия такой формы саркоидоза абсолютно не проработана. Исходя из опыта Тревора Маршалла есть опасения, что в некоторых случаях, эрадикация инфекционного агента фактически может приводить к усилению саркоидоза. С другой стороны, кортикостероидная терапия такого состония может создавать условия для диссеминации болезни. Поэтому, антибиотики должны сочетаться с противовоспалительной терапией (не гормоны), детоксикацией, возможно в форме плазмафереза или сорбентов, и с контролируемой иммуностимуляцией.

Возможность развития саркоидоза в столь разных контекстах предполагает, что лечение не может быть сведено к различным комбинациям противовоспалительных средств.

В настоящее время, при сохранении текущих подходов к терапии, благоприятный прогноз можно дать только для случаев неосложненных эндокринопатий ''естественной'' природы при условии наблюдения больных без лечения. Результат лечения этих больных кортикостероидами непредсказуем и вероятно определятся состоянием гипоталамо-гипофиз-надпочечной и гипоталамо-гипофиз-гонадной оси. Все остальные случаи, где сочетаются два и более фактора, имеют неблагоприятный прогноз с неизбежным прогрессированием болезни, независимо от проведения терапии.

Главной задачей является выявление и снижение влияния дополнительных факторов (эрадикация инфекций, прекращение воздействия и по возможности, клиренс профвредностей, заместительная терапия при эндокринопатии ятрогенной природы). Это позволит снизить число случаев хронизации саркоидоза, но, конечно, не позволит свести их к нулю.

Для проверки этих предположений ранее проводимый на форуме опрос был несколько расширен. Новую анкету можно найти здесь http://sarcoidosis.stormway.ru/rus/for_patient/new_anketa/anketa.htm

p.s.

Вот уже несколько лет над нами витает вопрос разработки стандарта диагностики и лечения саркоидоза. С одной стороны он необходим, т.к. в 2010 г. все еще были случаи лечения больных с гистологически подтвержденным саркоидозом в противотуберкулезных стационарах и лечения гормонами под защитой туберкулостатиков и выпиской больного с диагнозом туберкулез. Фтизиатры все еще остаются наиболее компетентными специалистами в вопросах саркоидоза и по старой памяти занимаются этой болезнью, но их знания остаются на уровне 20-30 летней давности. Компетентность врачей общей практики оставляет желать лучшего.

Если предположить, что при внедрении массовых скринингов выявляемость саркоидоза на ренней стадии возрастет хотя бы до 50 %, будет ли это благом для больных? Готова ли система здравоохранения к 5-кратному увеличению числа больных саркоидозом? В чем будет заключаться ''высокотехнологичная'' помощь больным с саркоидозом? В тотальном проведении КТ и МРТ, которые несомненно подтвердят полиорганность саркоидоза, что приведет к тотальной терапии? В закупке новейших гуманизированных моноклональных антител к ФНО? Если предположить, что хотя бы часть написанного выше соответствует действительности, нас ждет колоссальное увеличение случаев хронического саркоидоза.

Без прорыва в понимании саркоидоза не только как полиорганного, но и как полинозологического состояния, стандарт ничего не изменит.