Все что Вы прочитаете ниже, не пошаговая инструкция по диагностированию саркоидоза, а информация предназначенная для информирования пациентов. Это памятка для больных, которые впервые в жизни столкнулись с такой необычной болезнью и не знают, что делать дальше. Так как текст написан человеком, не имеющим медицинского образования, он может содержать неточности вследствие отсутствия глубокого понимания проблемы. Сообщения об ошибках, замечания и дополнения с благодарностью будут приняты. Подходы, предлагаемые в отношении проведения биопсии, интерпретации результатов КТ и потребности в терапии, предназначены для гуманизации диагностики и лечения саркоидоза, являются личным мнением автора, основанном на международном опыте и не совпадают, полностью или частично, с подходами, установленными официальными методическими указаниями.

Александр Белоусов sarcoidosis@yandex.ru

17.09.2010

У Вас предполагается саркоидоз. Что делать?

1. Надо убедиться, что это действительно саркоидоз.

На саркоидоз могут быть похожи несколько десятков болезней. Исключить их все нереально. Обычно достаточно исключить туберкулез, ВИЧ и сифилис. Но если Вы

• работаете в условиях воздействия паров, пыли, плесени, сыпучих материалов, металлов, в сельском хозяйстве (особенно животноводство и птицеводство), занимаетесь разведением домашних животных или птиц
• живете в экологически неблагополоучном регионе
• ведете образ жизни с половым поведеним высокого риска
• у Вас или Ваших ближайших родственников есть онкологические заболевания
• у Вас есть другие бронхо-легочные, эндокринные или системные заболевания
• для женщин, беременность в течение последнего года
• недавно Вы были в зарубежных странах, особенно Юго-Восточной Азии, Африке, Индии, Южной Америке
• много курите
• употребляете наркотики (марихуану или кокаин) или что-то еще, что попадает в легкие в виде пыли или дыма

может потребоваться углубленная диагностика. Не надо скрывать эти факты от врача, иначе Вам может быть назначено неправильное лечение. Если окажется, что это действительно саркоидоз, без устранения внешних воздействий лечение будет безрезультатным.

2. Саркоидоз может иметь два способа начала - острое и постепенное.

При острой форме

• опухают и болят суставы, чаще голеностопные
• на коже (обычно ног) появляются высыпания в виде ''пятен'', их называют узловатой эритемой
• температура
• потливость
• кашель
• боль в груди
• усталость
• одышка
• сухой кашель
• снижение веса на несколько кг за короткое время
• на рентгенограмме увеличенные внутригрудные лимфатические узлы (может быть написано расширены корни легких)

Эти симтомы при острой форме не обязательно возникают вместе и одновременно. Они могут развиваться не все и/или в разное время, но они развиваются ''внезапно'', в течение нескольких недель. Саркоидоз острого начала в подавляющем большинстве случаев (но не в 100%) имеет хороший прогноз. Разрешение болезни без всякого лечения происходит в течение не более 2 лет. Положительная динамика (уменьшение ВГЛУ) обычно начинается через несколько месяцев.

При постепенном начале саркоидоза эти симптомы (за исключением узловатой эритемы) также не возникают вместе и одновременно. Но их появление, в отличие от острой формы, растянуто во времени (несколько лет). Например, сначала появился кашель, который не лечился антибиотиками, потом небольшая температура, которая держится постоянно, затем одышка и т.д. Обычно появление этих симптомов сильно растянуто во времени, их списывают на ОРЗ, стресс и т.д. и саркоидоз начинают подозревать, только когда обнаруживают увеличение ВГЛУ. Саркоидоз постепенного начала имеет прогноз хуже, чем саркоидоз острого начала. Положительная динамика, если она есть, идет медленно. Чаще всего наблюдается постепенное прогрессирование болезни. Обычно, но не всегда, при таком начале болезни необходимо лечение.

Вы должны понимать, что это две крайности в способе начала саркоидоза. Чаще всего возникает нечто среднее. Если Вы мололоды (20-40 лет), не имеете вредных привычек, вредных условий работы и сопутствующих болезней, обычно затруднений в диагностике не бывает. У детей и пожилых людей саркоидоз бывает достаточно редко. В этих возрастных группах клинические проявления саркоидоза отличаются таковых у людей среднего возраста. Поэтому, к постановке диагноза в этой возрастной категории надо подходить очень аккуратно.

3. Лабораторные исследования и визуализация

Исследования, перечисленные ниже, позволяют обнаружить характерные особенности саркоидоза (их отсутствие или присутствие нехарактерных особенностей). Это позволит или исключить саркоидоз и назначить дополнительные исследования или определить возможные органы и ткани для проведения биопсии, если таковая потребуется.

• Обзорная рентгенограмма (обязательно) и/или компьютерная томография (желательно). На обзорной рентгенограмме видно больше деталей, чем на флюорограмме. Еще подробнее картину можно увидеть на КТ или КТВР.
• Общий анализ крови и мочи (обязательно). Дает много неспецифической, но полезной информации.
• Анализ жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ). Забор ЖБАЛ производится при фибробронхоскопии (обследовании дыхательных путей с помощью гибкого бронхоскопа). Клеточный состав этой жидкости может указывать на саркоидоз.
• Анализ на ВИЧ (обязательно)
• Анализ на сифилис (желательно).
• Проба Манту + анализ мокроты на туберкулез (обязательно). Эти три инфекции могут давать клиническую и рентгенологическую картину, нетоличимую от саркоидоза. Реакция на туберкулин при активном саркоидозе отрицательна.
• АПФ (желательно). Неспецифический маркер, но в сочетании с результатами анализа ЖБАЛ и биопсии имеет высокую специфичность для саркоидоза.
• Спирография (обязательно). При саркоидозе наблюдаются характерные нарушения параметров внешнего дыхания.
• Диффузионная способность по окиси углерода (DLco) (желательно, особенно при сильной одышке). Этот парамер характеризует газообмен в легких.
• ЭКГ (обязательно). При саркоидозе иногда наблюдаются отклонения сердечной деятельности. Их надо выявить как можно раньше.
• УЗИ органов брюшной полости (желательно). При саркоидозе возможно увеличение печени, селезенки, абдоминальных лимфатических узлов и некоторые другие отклонения.
• Осмотр офтальмолога (обязательно). Возможное поражение глаз надо обнаружить как можно раньше.
• Осмотр отоларинголога. Желательно, если есть затрудненность дыхания через нос, есть выделения или сухость носа, в анамнезе был гайморит. В этих случаях биопсия слизистой или придаточных пазух носа может быть информативной. Особенно важно, когда трансбронхиальная биопсия была недиагностической.
• Для женщин, гинеколог, маммолог (желательно, особенно если наступила менопауза). Эти специалисты также могут обнаружить признаки саркоидоза.
• Кальций в крови и моче. Желательно, если УЗИ показало камни в почках, кальциноз лимфоузлов и для женщин если в ближайший год была беременность. Увеличенный кальций может привести к образованию камней в почках. При беременности кальций в крови повышен, это физиологическая норма. Есть данные, что при послеродовом саркоидозе он сохраняется высоким в течение долгого времени.
• Ядерные методы визуализации и МРТ используются редко. Основное назначение - найти подходящий участок для биопсии, если это не удается сделать обычными методами.

Необходимо отметить, что увеличение уровней печеночных ферментов (АлАТ, АсАТ, ЩФ) вне соответствующего клинического контекста (увеличение печени, патология на УЗИ) не является признаком поражения печени, которое нуждается в стероидной терапии.

В связи с внедрением в широкие массы КТВР, возникает коллизия, на которую также необходимо обратить внимание. Типичный случай: первоначально, после обзорной рентгенограммы, у больного находят увеличенные внутригрудные лимфоузлы. В легочных полях патологии нет. Основной диагноз - ЛГМ, дифференциальный - саркоидоз стадии I. После КТВР в легких обычно обнаруживаются небольшие множественные инфильтраты, не видимые на обзорной рентгенограмме. После биопсии и подтверждения саркоидоза, по результатам КТ саркоидоз переквалифицируется со стадии I на стадию II и назначаются гормоны.

Необходимо отметить, что исторически сложилось так, благоприятный прогноз для саркоидоза ВГЛУ делался исходя только из рентгенграммы, поскольку КТ тогда не еще было. Использование результатов КТ для установления рентгенографической стадии болезни (классификация Скаддинга) является абсолютно необоснованным! Это приводит к гипердиагностике, неверной оценке прогноза и назначению ненужной терапии.

Классификация на основе КТ существует, и хотя окончательно не сформулирована, основана на совершенно иных особенностях, практически не описанных в русскоязычной литературе. Если Вашему врачу это интересно, вот два варианта классификации результатов КТ и сссылки на оргинальные исследования:

1. bronchial distortion, mainly central;
2. honeycombing, mainly peripheral;
3. linear, mainly diffuse.

Marc Abehsera, Dominique Valeyre. Sarcoidosis with Pulmonary Fibrosis. CT Patterns and Correlation with Pulmonary Function //AJR 2000; 174:1751-1757 http://www.ajronline.org/cgi/content/full/174/6/1751

или по версии других авторов

1. nodular pattern or multiple large nodular pattern : disappeared or decreased in size on long-term follow-up CT scans.
2. conglomeration pattern: shrank and evolved into bronchial distortion. The shrinkage of the conglomeration pattern correlated with a decline of FEV1/FVC ratio, despite an improvement in FVC.
3. a ground-glass opacity pattern and a consolidation pattern evolved into honeycombing. The evolution of the ground-glass opacity and consolidation patterns into honeycombing occurred along with a decline in FVC, although the parenchymal abnormalities became smaller.

Masanori Akira, Takenori Kozuka. Long-term Follow-up CT Scan Evaluation in Patients With Pulmonary Sarcoidosis //Chest. 2005;127:185-191. http://chestjournal.chestpubs.org/content/127/1/185.full

4. Биопсия

Вопрос о биопсии при подозреваемом саркоидозе весьма сложный и неоднозначный.

В пораженной саркоидозом ткани можно обнаружить гранулемы - образования с особой клеточной структурой и клеточным составом. Гранулемы образуются при разных болезнях. Чтобы получить гистологическое подтверждение саркоидоза необходимо:

• получить образец пораженной ткани легкого (из того места где есть затенение на рентгенограмме), увеличенного лиматического узла или гругих органов (например, печени если она увеличена на УЗИ) или кожи (если есть кожные высыпания, узели и пр.)
• убедиться, что в этой ткани нет инфекционных агентов, атипичных клеток и инородных тел. Для этого ткань окрашивают и изучают под микроскопом. Таже проверяется, не растет ли какой-нибудь организм из этой ткани при посеве на питательные среды.
• биопсия узловатой эритемы не имеет смысла, эти повреждения не содержат саркоидных гранулем

Наиболее часто начальным проявлением саркоидоза является внутригрудная лимфаденопатия и/или легочные затенения. В этом случае, для того, чтобы добраться до пораженных тканей необходимо хирургическое вмешательство в грудную клетку. К счастью, хирургическая операция бывает необходима не всегда. Из-за того, что саркоидоз - болезнь системная, гранулемы можно найти во многих других органах, которые анатомически расположены довольно далеко от обнаруженных на рентгенограмме ненормальностей.

Например, гранулемы очень часто могут быть обнаружены в дыхательных путях даже если нет никаких клинических признаков их поражения (рестриктивных и обструктивных изменений при спирографии, бронхоспазма и т.д.) и даже при нормальной рентгенограмме грудной клетки (стадия 0)! Поэтому, при подозреваемом саркоидозе обязательно проводится фибробронхоскопия и трансбронхиальная биопсия. Это наименее травматичная и легко выполнимая диагностическая процедура. При этом

• производится осмотр дыхательных путей. Иногда удается обнаружить атипичные образования, которые можно немедленно биоптировать. Внешний вид дыхательных путей при саркоидозе также имеет характерные особенности.
• производится забор ЖБАЛ
• производится биопсия слизистой или чрезбронхиальная биопсия легочной ткани

Результативным этот метод является в 40-90% случаев. Столь большой разброс связан с объекивными и субъективными факторами. Отрицательный результата этого исследования не обязательно свидетельствует против саркоидоза. Причины этого:

• Саркоидоз имеет очаговый характер, т.е участки пораженной ткани чередуются с абсолютно здоровой тканью. Вслепую попасть точно в пораженный участок довольно сложно. Поэтому обычно рекомендуется взятие не менее 4-5 образцов ткани. Если взять один, можно ничего не найти.
• Образец ткани должен быть достаточно большим и содержать альвеолы (не должен тонуть в фиксаторе). Если взять только ткань стенки бронха, диагностическая ценность такой биопсии резко снижается. Но большие образцы обычно не берут, поскольку есть опасность кровотечения и пневмоторакса.
• Количество пораженной ткани определяется активностью и продолжительностью болезни. Если саркоидоз заподозрен на ранней стадии, воспаление еще не успело добраться до крупных бронхов, куда можно зайти бронхоскопом.
• Наконец, многое зависит от опыта бронхоскописта. Не у всех есть чутье на подозрительные участки. Поговорите с лечащим врачем, возможно он Вам поможет попать к специалисту, который ''находит''.

Если трансбронхиальная биопсия была недиагностической, можно поискать другие участки, где можно легко взять ткань для исследования. Необходимо провести тщательный осмотр с целью обнаружения увеличенных периферических лимфатических узлов (надключичных, шейных, паховых, подмышечных), недавно образовавшихся кожных повреждений, изменения структуры и цвета старых шрамов, при исследованиия глаз часто находят ''подозрительные'' места. Возможно, на такие участи также могут указать отоларинголог, гинеколог и другие специалисты.

Если трансбронхиальная биопсия была недиагностической, других подходящих участков нет и Вам предлагают открытую биопсию, торакотомию, торакоскопию, медиастиноскопию или медиастинотомию, но диагностический процессс затянулся и прошло несколько месяцев от первого обращения но Ваше состояние остается стабильным, есть смысл

• сделать повторную рентгенограмму
• сделать повторную ФБС с ТББ у другого врача

Если Ваш саркоидоз склонен к спонтанной ремиссии, за несколько месяцев может появиться положительная динамика, что сделает ненужным дальнейшие исследования. Ни одна болезнь кроме саркоидоза (инфекции, онкология, пневмокониозы) не может давать быструю ремиссию без лечения. Таких случаев в нашем форуме было достаточно много.

То, что саркоидоз стадии I очень часто дает спонтанную ремиссию без всякого лечения породил дискуссию - надо ли проводить биопсию ВГЛУ у этой категории больных. Мы не будем рассматривать риск/выгода и стоимость/выгода, которые более интересны для страховых кампаний.

В зарубежной литературе этот вопрос однозначно решен только для одной, но самой многочисленной категории, больных с саркоидозом стадии I с бессимптомной двухсторонней внутригрудной лимфаденопатией. Если не вдаваться в подробности, что при анализе историй болезни этих пациентов, в 99.95 % был обнаружен саркоидоз стадии I. Таких больных предлагается наблюдать. Если это саркоидоз, диагноз быстро становится очевидным: у большинства пациентов двухсторонняя внутригрудная лимфаденопатия разрешается в пределах от нескольких месяцев до года, у остальных она будет стабильной или разовьются характерные легочные затенения. Альтернативные диагнозы (ЛГМ, инфекции) почти всегда симтоматические, имеют внелегочные проявления и их почти всегда можно диагностировать на основании дополнительных клинических данных и других исследований, без медиастиноскопии.

Минус такого подхода - несколько месяцев или год Вы будете ждать, не зная точного диагноза. Если положительной динамики не будет или лимфоузлы будут продолжать увеличиваться, разовьются дополнительные легочные или внелегочные проявления, биопсию все равно делать придется. Если Вы попадете в 0,05 % и это окажется не саркоидоз, получится что упущено какое-то время для начала лечения (для большинства альтернативных диагнозов - несущетственное) и у врача будет повод обвинять Вас в отсутствии сотрудничества. Плюс - если это саркоидоз стадии I, вероятность спонтанной ремиссии очень высока. Через несколько месяцев пойдет положительная динамика, при этом Вам не сделали ненужной хирургической операции, вы не получили осложнений от этой процедуры, не получали ненужных лекарств, выздоровлениее пройдет значительно быстрее. Но Вы должны понимать, что мало какой врач решится предложить Вам не проводить биопсию и ждать. Поэтому, решение за Вами.

Здесь необходимо подчеркнуть слово бессимптомный. В случае симтоматической болезни, односторонней или ассиметричной лимфаденопатии, у детей и пожилых людей (саркоидоз у этой категории больных относительно редок, поэтому чаще всего это оказываются другие состояния или их сочетание с саркоидной реакцией), наличие поражения других органов появляются дополнительные доводы за или против диагноза саркоидоз.

Так как такой подход в России не используется, но, по моему мнению, должен быть широко внедрен сверху, на всякий случай даю ссылку на оригинал на английском языке http://www.chestjournal.org/content/113/1/147.full.pdf или например вот такое сообщение http://www.curehunter.com/public/pubmed16933472.do

Путь этого подхода за рубежом также не усыпан розами. Впервые он был предложен в далеком 1973 г. (Winterbauer RH, Belic N, Moores KD. A clinical interpretation of bilateral hilar adenopathy. //Ann Intern Med 1973; 78:65-71). Но за почти 40 лет он попал в два серьезных руководства (Murray JF, Nadel JA. Textbook of respiratory medicine. 2nd ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders, 1994 и Fraser RG, Colmen H, Muller HL, et al. Diagnosis of diseases of the chest. 4th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1999). В 2007 г. British National Health Service внедрила этот подход в своем гайдлайне в качестве практической рекомендации. В результате, слова ''clinical diagnosis'' в зарубежной литературе по саркоидозу встречаются все чаще.

5. Что делать дальше

Если в конечном итоге у Вас будет диагностирован саркоидоз, должно быть принято решение о начале лечения или наблюдении без лечения. Соглашаясь на лечение или отказываясь от него Вы должны твердо понимать, что

• саркоидоз без последствий (даже в случае спонтанной ремисии) не проходит. Часть пораженной ткани (легкого, лимфоузлов) всегда замещается фиброзной, нефункциональной тканью. Чем продолжительнее воспаление, тем больше этой ткани, тем больше ущерб наносится функции органа, пораженного саркоидозом. Фиброзная ткань остается навсегда.
• важной является разница в соотношении объема пораженной саркоидозом и здоровой ткани после того, как саркоидоз станет стабильным. Если пораженной ткани будет много (длительно текущая хроническая болезнь), разовьется недостаточность функции органа пораженного саркоидозом. Если пораженой ткани будет мало (обычно при болезни острого начала), это не окажет серьезного влияния на Вашу дальнейшую жизнь.
• самой опасной формой является хронический прогрессирующий саркоидоз. Его опасность заключается в том, что он меделенно, но неуклонно прогрессирует и очень плохо поддается терапии. Дозировка лекарственных средств, необходимых чтобы контролировать эту форму саркоидоза является достаточно большой и приводит к значительным побочным эффектам.
• ни одно из лекарственнх средств, используемых для лечения саркоидоза, саркоидоз на самом деле не лечит. Эти препараты действуют на саркоидное воспаление, но не действуют на его причину, которая не известна. Нет никакой гарантии, что после прекращения лечения это воспаление вновь не активизируется. Иногда это происходит, иногда нет, причин не ясны. Гарантии, что рецидива не произойдет никто Вам дать не сможет. Цель терапии - не дать саркоидному воспалению распространиться и нанести серьезный ущерб пораженному органу.
• На практике установлено, что рецидив реже всего развивается у не леченных гормонами больных. В основном это больные с впервые выявленным саркоидозом стадии I (см. ниже).
• лечение лекарственными средствами, подавляющими иммунитет имеет серьезные побочные эффекты, особенно при длительной терапии
• несмотря на это, есть случаи, когда лечение необходимо. В противном случае есть риск серьезного ущерба здоровью (легким - вплодь до необходимости трансплантации, глазам, вплодь до слепоты, сердцу - вплодь до внезапной смерти). Это бывает редко, но бывает.

Когда лечение нужно и когда не нужно.